纤支镜引导下经鼻气管插管与经口气管插管的比较

　　作者：黄胜立,黄宇　　作者单位：广西隆林县人民医院，广西隆林 533400

　　【摘要】目的 比较纤支镜引导下经鼻气管插管与喉镜直视下经口气管插管的优缺点。方法 选择ICU需气管插管患者80例,随机分成纤支镜引导下经鼻气管插管(BC)组和喉镜直视下经口气管插管(KC)组，比较两组的插管用时、第一次插管成功率、平均每次口腔护理时间、鼻窦炎和院内获得性肺炎的例数、两周内的死亡例数。结果 BC组与KC组比较,插管用时短, 平均每次口腔护理用时短，第一次插管成功率高，鼻窦炎发生率高，差异有统计学意义(P<0.05);而两组间医院获得性肺炎和两周内的死亡发生率无显著性差异(P>0.05)。结论 在条件允许情况下，应尽可能选择纤支镜引导下经鼻气管插管。

　　【关键词】 气管插管 纤支镜 喉镜 鼻窦炎 医院获得性肺炎

　　在ICU急危重症病抢救中，早期迅速建立有效、安全的人工气道是抢救和复苏成功的重要环节。纤维支气管镜(简称纤支镜)引导下经鼻气管插管相对于喉镜直视下经口气管插管的人工气道开放方式有着损伤小，成功率高，易于固定，留置时间长，便于口腔护理等优点，在临床上应用越来越广泛。但是近来国外有研究显示[1]，经鼻气管插管会增加鼻窦炎的发生，从而增加呼吸机相关性肺炎的发病率，影响患者的预后。为比较纤支镜引导下经鼻气管插管术与喉镜直视下经口气管插管术的优缺点，我们对本院80例ICU患者进行对照研究，现报告如下。

　　资料与方法

　　1.临床资料 选择2006年1月～2007年12月在我院ICU并行人工气道开放的危重患者80例，均满足以下条件：①入院后6 h内有指征(根据第6版《内科学》)行人工气道开放，无经鼻气管插管或经口气管插管禁忌证。②入院时及入院后48 h经血常规和胸片检查，结合临床表现排除肺部感染。③入院后追问病史，确认既往无鼻窦炎的症状和体征。④人工气道开放时间大于1周。⑤所有病人均放置鼻胃管，每天两次口腔护理。

　　2.分组 根据随机化原则，将患者分成两组：纤支镜引导下经鼻气管插管(BC)组40例，男28例，女12例，平均年龄54.2±10.1岁，重症颅脑损伤病人9例，脑血管意外9例，急性心衰6例，多器官功能不全5例，外科术后4例，肾功能衰竭2例，肝功能衰竭2例，重度烧伤2例，重症胰腺炎1例。喉镜直视下经口气管插管(KC)组40例，男26例，女14例，年龄52.3±11.2岁，重症颅脑损伤病人8例，急性心衰7例，脑血管意外病人6例，外科术后6例，多器官功能不全4例，中毒病人3例,肾功能衰竭2例，急性心衰2例，肝功能衰竭1例，上消化道出血1例。两组患者临床资料无明显统计学差异，两组均采用Protex高容低压气囊硅胶气管导管，根据患者情况选择导管大小，固定由两名ICU主治医师操作。

　　3.观察指标 ①两组病人气道开放前,入院后48 h、72 h、7 d分别取下呼吸道分泌物标本做细菌培养加药敏及涂片。②两组患者开放气道前，开放后48 h、72 h、7 d均行血常规及床边胸片检查。③两组病人入院第7天行鼻窦CT检查。④记录两组病人插管用时，第一次插管成功的例数，每次口腔护理时间，鼻窦炎和医院获得性肺炎(HAP)的例数，两周内的死亡例数。⑤鼻窦炎的诊断：鼻部有脓性分泌物，并且鼻窦CT显示鼻窦黏膜肿胀，窦腔混浊，密度增高或可见液面等表现。⑥院内获得性肺炎的诊断根据2001年国家卫生部《医院感染诊断标准》中，下呼吸道感染的诊断标准：临床诊断以患者入院后48 h出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：发热;白细胞总数和(或)中性粒细胞比例增高;X线显示肺部有炎性浸润性病变。病原学诊断在临床诊断基础上，经筛选的痰液连续两次分离到相同病原体;痰细菌定量培养分离病原菌数≥106 CFU/ml;痰或下呼吸道采样标本，分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体。符合上述之一即可诊断。

　　4.统计学方法 所有数据均用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差(-±s)表示，计数资料用率(%)表示，各组间的均数比较采用t检验，率的比较用χ2检验，P<0.05为有显著的统计学差异。

　　结果

　　1.BC组与KC组比较 BC组插管用时短，平均每次口腔护理用时短，第一次插管成功率高，与KC组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

　　2.BC组与KC组比较 BC组鼻窦炎的发生率高，与KC组比较差异有统计学意义(P<0.05);医院获得性肺炎和2周内死亡发生率两组间无明显差别(P<0.05)，见表1。

　　表1 经鼻气管插管与经口气管插管的比较(略)

　　讨论

　　本研究结果显示，BC组与KC组比较：插管用时少，第一次插管成功率高，平均每次护理用时少。喉镜直视下经口气管插管，挑起会厌时可能会刺激迷走神经，使患者心跳、呼吸反射性骤停;插管时刺激大，患者不易配合，往往要等到神志不清或应用大量镇静药后才能插管，延误了治疗时机并增加呼吸、心跳抑制的风险。经鼻气管插管从鼻腔到气管，经过复杂，对暴露气管有一定困难，且固有鼻腔黏膜较薄，内有丰富的血管吻合丛，易导致出血，有文献报道[2]经鼻盲探气管插管时间明显长于喉镜直视下经口气管插管，出血等并发症多。纤支镜引导下经鼻气管插管，解剖清楚，充分暴露隆突，避免反复插管和误入食道、气管分支，对具有插管指征而神志清醒的患者也能顺利地进行气管插管，争取到抢救治疗的最佳时机。纤维支气管镜引导下气管插管一次成功率极高，损伤少，并能引流大气道分泌物通畅气道及留取下呼吸道分泌物标本送检验，插管时对体位要求不高，对于脊柱外伤或心衰等不宜变动体位的病人尤为有利。张咸虎等[3]在试用纤维支气管镜引导气管插管在解决26例困难插管的病例中，一次插管成功率100%。经鼻插管管径细，对咽喉部的刺激小，留置时间长，避免反复插管，部分患者能进水、进食，满足了病人口感，病人易于接受，便于口腔护理。经口插管管径相对粗些，口腔至气管路径短，吸痰容易、彻底，气道阻力较小，不易引起痰栓堵塞;而经鼻导管相对小而长，不利于引流和吸痰，易导致痰栓堵塞[4]。故经鼻气管插管者应注意加强气道湿化和积极吸痰等气道护理。

　　纤支镜引导下经鼻气管插管尽管有其独特的优点，但有研究发现鼻窦炎发病率增加，因此也有呼吸机相关性肺炎发病率上升的观点[5]。本研究结果BC组发生鼻窦炎达30%，分析其可能原因为：①鼻窦引流不畅是主要原因，窦口阻塞致窦腔内低氧状态，窦腔内黏液停滞，黏液纤毛结构和功能障碍，鼻腔内分泌物及结痂长时间滞留，不易清理，使细菌容易繁殖。②鼻腔为呼吸道的门户，其温度、湿度利于空气中的细菌通过呼吸进入和定植。③经鼻插管时导管壁与鼻腔黏膜紧密摩擦易将鼻腔内的小量出血、分泌物及细菌带入气管内进入下呼吸道，可导致菌血症和肺部感染，鼻窦炎发生的机会增加[6]。但本研究发现两组间医院获得性肺炎和2周内死亡发生率并无明显差异，可能是医院获得性肺炎病原体主要来自口咽部和胃部的定植菌、空气和医护人员接触的传播，鼻腔分泌物病原体和肺部感染的病原体无相关性，可能不存在鼻部微生物向下呼吸道移行的情况[7]。

　　综上所述，纤支镜引导下经鼻气管插管和喉镜直视下经口气管插管各有优缺点，在ICU患者治疗中应根据病人的意识状态、呼吸道分泌物、病情严重度以及术者经验、设备条件等综合判断分析，选择最佳插管方式。根据本研究发现纤支镜引导下经鼻气管插管显示更多优点，本人认为在条件允许情况下，应尽可能选择纤支镜引导下经鼻气管插管。纤支镜引导下经鼻气管插管患者鼻窦炎发生率增高，但鼻窦炎与医院获得性肺炎和预后的关系，尚需要大宗病例的临床研究加以阐明。

　　【参考文献】

　　[1]Peter Dodek，Sean Keenan MD.Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Ann Intern Med，2004，141: 305-313.

　　[2]毛秀莲，冼乐武，王晓琼，等.经口气管插管与经鼻气管插管在ICU患者中的应用比较[J].吉林医学，2004，25 (3)：628.

　　[3]张咸虎，鲁应军，李新锁.纤维支气管镜用于困难气管插管[J].实用诊断与治疗杂志，2005，19 (10)：752-753.

　　[4]王玉峰，韩玉辉.纤维支气管镜引导经鼻气管插管抢救呼吸衰竭[J].中国综合临床，2003，19(10)：952.

　　[5]刘晓东. 呼吸机相关肺炎研究进展[J].临床肺科杂志，2004，9 (5)：506-508.

　　[6]Oncag O，Cokmez B，Aydemir S.Investigation of bacteremia following nasotracheal intubation[J].Paediatr Anaesth，2005，15 (3)：194-198.

　　[7]彭 鎏，艾宇航.重症监护室患者人工气道相关肺炎调查分析[J].中国感染控制杂志，2005，4(3)：223-226.