低分子肝素对慢性肺心病患者凝血、纤溶活性的干预作用
发表时间：2012-07-02 浏览次数：563次
作者：张业清,李元芹,朱启勇,黄雅菊 作者单位：江苏省中西医结合医院呼吸科，江苏 南京 210028
【关键词】 慢性肺心病;凝血;纤溶;低分子肝素
慢性肺源性心脏病(慢性肺心病)多在慢性肺病的基础上发展而致，发病率很高，是一种严重危害中老年人生命健康的常见病，因其常产生高凝状态及早期纤溶，容易形成微血栓及弥漫性血管内凝血(DIC)等并发症，故抗凝已是治疗该病一项重要措施。本文通过对56例慢性肺心病患者在急性加重期应用低分子肝素(LMWH)，检测一些凝血、抗凝和纤溶指标，观察LMWH对慢性肺心病患者凝血、纤溶活性干预作用。
1 资料与方法
1.1 研究对象 56例病人为我科自2005年10月～2007年5月收治的慢性肺心病急性加重期患者，符合慢性肺心病诊断标准〔1〕。随机分为两组，对照组28例，男16例，女12例;年龄46～87岁，平均(68±6.5)岁。治疗组28例，男15例，女13例;年龄48～88岁，平均(67±7.5)岁。2 w内未用过肝素、阿司匹林等影响凝血及抗凝血药物。化验检查无凝血障碍。
1.2 治疗方法 两组均给予低流量持续吸氧、抗感染、祛痰、止咳平喘、改善心肺功能。治疗组在此基础上加用低分子肝素钠5 000 IU，皮下注射，每日2次，连用10 d。同时观察有无出血、过敏等反应。
1.3 检测方法 静脉采血，以109 mmol/L枸椽酸钠抗凝，2 500 r/min离心10 min，采血后2 h内完成检测。检测指标：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FPG)定量，D二聚体(DD，Ddimer)定量测定等。PT、APTT、TT、FPG均为凝固法，DD采用酶联免疫吸附试验双抗夹心法定量测定;以STAGO公司生产的STA Compact全自动凝血仪测定。
1.4 统计学处理 数据以x±s表示，两均数比较采用t检验。
2 结果
对照组PT、APTT、TT、FPG、DD治疗前后略有改善，但无统计学意义(P>0.05)，而治疗组在常规治疗基础上加用LMWH治疗后比治疗前变化明显(P<0.05)，差异有统计学意义;两组治疗后对比差异明显(P<0.05)，有统计学意义。治疗组未出现明显出血、过敏及血小板减少。见表1。
表1 治疗前后两组凝血及纤溶指标比较(略)
与同组内治疗前比较：1)P<0.05;与对照组治疗后比较：2)P<0.05
3 讨论
慢性肺心病患者由于长期缺氧，引起代偿性骨髓红细胞过度增生致外周血红细胞增加，同时红细胞膜的能量代谢发生紊乱，顺应性和变形能力下降及红细胞聚集能力增强，血黏度增高;呼吸性酸中毒以及反复感染等，可损伤血管内皮细胞，激活凝血途径。这些因素均可导致机体凝血、纤溶和抗凝系统功能混乱。文献报道，慢性肺心病急性期死亡者约90%有肺细小动脉血栓形成〔2〕。因此临床上应警惕此类患者血栓性病变并合理使用抗凝剂。
本研究显示，慢性肺心病急性加重期患者血中分别代表内源性凝血系统和外源性凝血系统的APTT、PT明显缩短，在血液的凝固中起关键性作用的凝血因子FPG明显增高，反映纤溶的指标DD明显增高，支持肺心病患者存在凝血、纤溶和抗凝系统的功能紊乱，表现为高凝血活性和纤溶活性以及低抗凝活性〔3〕。故在临床上应适当予抗凝治疗。治疗组在常规治疗基础上加用LMWH， PT、APTI、FPG、DD数值明显改善(P<0.01)，反映血液的凝固、纤溶状态改善，但常规治疗对其改善不明显(P>0.05)。
LMWH是一种新型的抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药，是通过化学解聚或酶解聚生成的肝素片段，其大小约相当于普通肝素的三分之一，由于分子质量小，平均分子质量在4 000～6 500 U之间;与普通肝素比较具有优越性〔4〕：①LMWH通过较强的抗Xa活性达到抗凝效果，其抗Xa活性长，是普通肝素的2～3倍，同时溶栓作用增强，并可促进侧支循环的形成及轻度扩血管作用，其特殊的抗xa活性可显著降低血小板聚集力及FPG水平。②LMWH 与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，被细胞灭活少，因而血浆半寿期较长。③并发症少：LMWH 与血小板4因子结合力下降，因而肝素诱导的血小板减少症(HIT)发生率较普通肝素明显减低;LMWH 与骨细胞结合力较低，因而使得破骨细胞不易被激活，骨质丢失较少，骨质疏松的发生率较普通肝素降低。④并可通过降低血液黏滞性，缓解支气管痉挛，降低痰液黏稠性及抗炎、抗过敏作用，从而改善肺功能。
总之，慢性肺心病急性期患者因血液存在高黏滞、高凝固性状态，甚至存在血栓前或血栓状态，加重肺通气/血流比例失调，故在有效抗感染，纠正缺氧、酸碱失衡和电解质紊乱等常规治疗上适时给予LMWH等抗凝药物干预，可改善凝血、纤溶状态，防止血栓形成，有助于改善临床预后，减少病死率。而且合理适时的抗凝是安全的。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英.内科学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：6723.
2 王 辰，杜敏捷，曹大德，等.慢性肺原性心脏病急性发作期肺细小动脉血栓形成的病理观察〔J〕.中华医学杂志，1997;77(2)：1236.
3 许武林，周永列，陈秉宇.慢性肺心病患者凝血、纤溶和抗凝指标水平的变化〔J〕.全科医学临床与教育，2005;3(4)：21820.
4 李 京，范慧红.低分子肝素相对分子质量与抗凝活性关系研究〔J〕.中国新药杂志，2007;16(20)：16958.
