免疫球蛋白在长期机械通气老年患者肺部感染治疗中的辅助作用

　　作者：罗俊华 李曙平 作者单位：430070湖北省武汉市，广州军区武汉总医院干部病房一科

　　【摘要】 目的 探讨静脉注射大剂量免疫球蛋白在老年长期机械通气患者肺部感染治疗中的辅助作用。 方法 长期机械通气后并发肺部感染的老年患者46例，随机分成对照组(22例)和试验组(24例)，对照组予以常规针对病原体的治疗，试验组在常规治疗基础上辅以静脉注射大剂量免疫球蛋白[100～250 mg/(kg?d)]，连续使用3～7 d。观察各组临床有效率、重症肺部感染发生率、病死率和肺部感染再发情况。检测2组治疗前后血清免疫指标(CD4、CD8、CD4/CD8)的变化。 结果 试验组和对照组临床有效率分别为91.67%和45.45%，发生重症肺部感染率为8.33%和40.90%，病死率为0和13.64%，肺部感染再发率为0和13.64%，其差异均有统计学意义(P< 0.01)。试验组CD4、CD8、CD4/CD8较治疗前明显改善(P< 0.01)，且明显优于对照组治疗后水平(P< 0.01)。 结论 联合静脉注射大剂量免疫球蛋白作为一种辅助治疗，能有效阻止呼吸机相关性肺炎进一步发展，降低重症肺部感染的发生率和病死率。

　　【关键词】 机械通气,肺部感染,免疫球蛋白

　　【Abstract】　Objective To evaluate the adjunctive therapeutic effect of intravenous immunoglobulin (IVIG) in therapy for elderly patients with pulmonary infection receiving longterm mechanical ventilation. Methods Fortysix patients with pulmonary infection receiving longterm mechanical ventilation were randomly divided into control group (22 cases) and experiment group (24 cases). The patients in experiment group, on the basis of routine treatment， were treated with high dose of IVIG therapy. The improvement rate, the incidence and mortality of severe pulmonary infection， levels of serum CD4,CD8,CD4/CD8 among the two groups were observed. Results The improvement rate was 91.67%and 45.45% in experiment group and control group respectively, and the incidence of severe pulmonary infection was 8.33% and 40.90%respectively with the mortality being 0 and 13.64%. The levels of serum CD4，CD8，CD4/CD8 were significantly improved in experiment group after treatment as compared with that before treatment and in control group (P< 0.01). Conclusions As an adjunctive therapy, high dose of IVIG at early stage of pulmonary infection can reduce the incidence of severe pulmonary infection and mortality after receiving longterm mechanical ventilation.

　　【Key　words】 mechanical ventilation; lung infection; immunoglobulin

　　老年机械通气患者极易并发肺部感染，而呼吸机相关性肺炎亦是老年机械通气患者最常见的死亡原因之一。 考虑肺部感染主要发病机制是气道黏膜失去屏障作用，呼吸机管道污染，口咽部细菌污染等，与机体免疫功能异常也有一定的关系。因此本研究在常规抗病原体基础上，联合静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗机械通气相关性肺炎，以观察其疗效。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象 选择2004年11月至2006年12月在我院老年病房住院的因呼吸衰竭行机械通气后并发肺部感染患者46例，均为老年男性，年龄74～96岁，平均(84.6±6.6)岁。机械通气时间为31～1125 d，平均328 d，其中经鼻气管插管患者26例，气管切开患者20例。肺部感染发生在机械通气后0.5～6月。

　　机械通气后肺部感染的临床诊断标准[1]：(1)新近出现咳嗽、咳痰、气促、胸闷等;(2)发热;(3)肺实变体征和(或)湿性啰音;(4)血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L;(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任意1项加第5项，如果排除了肺结核、非感染性肺间质性疾病等，则可以确立临床诊断。重症肺部感染诊断标准：(1)呼吸频率>30次/min;(2)氧分压<60 mmHg;(3)胸片显示双侧或多肺叶受累，48 h内病变扩大>50%。具备以上任意2项即可确定诊断。

　　1.2 分组与治疗 2004年11月至2005年11月的22例为对照组，根据痰培养及药敏试验结果予以常规敏感抗病原体治疗，同时给予白蛋白等营养支持。2005年12月至2006年12月的24例为试验组，在对照组常规治疗基础上静脉注射大剂量免疫球蛋白[100～250 mg/(kg?d)]，连续使用3～7 d。2组在年龄及合并基础疾病之间无统计学差异(P>0.05)。

　　1.3 观察指标 统计各组临床有效率、重症肺部感染发生率、病死率和肺部感染再发情况，其中临床有效率按《抗菌药物临床研究指导原则》评价[2]。观察2组治疗前后血清免疫指标(CD4、CD8、CD4/CD8)，CD4、CD8采用美国BD公司FACSCalibur流式细胞仪用直接免疫荧光标记法测定，并计算CD4/CD8比值。

　　1.4 统计学方法 应用SPSS 10.0软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，治疗前后比较采用配对t检验，率的比较采用卡方检验或确切概率法，P< 0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组临床有效率、重症肺部感染发生率、病死率和肺部感染再发情况 试验组有效22例(91.67%)，发生重症肺部感染2例(8.33%)，无肺部感染再发病例和死亡病例;对照组有效10例(45.45%)，发生重症肺部感染9例(40.90%)，再发肺部感染3例(13.64%)，死亡3例(13.64%)。2组间临床有效率、重症肺部感染发生率、病死率和肺部感染再发情况的差异均有统计学意义(P<0.01)。

　　2.2 2组治疗前后免疫功能指标比较 治疗前2组患者细胞免疫指标无明显差异(P> 0.05);治疗后对照组CD4/CD8较治疗前有所改善(P< 0.05)，而试验组CD4、CD8、CD4/CD8均较治疗前明显改善(P< 0.01)，且2组间差异显著(P< 0.05)。表1 2组治疗前后免疫功能指标变化比较注：与治疗前比较，△P < 0.05，△△P < 0.01;与对照组治疗后比较，*P < 0.05

　　3 讨论

　　长期机械通气患者肺部感染发生率相当高，这类感染的特点是耐药菌株多、治疗难度大、病死率高。其机制除与患者气道黏膜失去屏障保护、胃内容物及口咽分泌物误吸、气管内吸引操作等有关外，与机体免疫功能异常也有相当的关系。呼吸机辅助通气患者处于高分解代谢状态，蛋白质消耗增加，同时因老年患者进食及消化吸收差，常合并有不同程度的营养不良，蛋白质合成不足，从而导致免疫球蛋白降低，免疫力下降。反过来肺部感染又进一步损伤机体的免疫功能。同时有学者认为，机械通气本身可以导致免疫功能抑制[3]。

　　细胞免疫在抗感染免疫中占有十分重要的地位，抗胞内菌感染免疫很大程度依赖于以T细胞为核心的细胞免疫，而CD4、CD8 T细胞是体内发挥免疫调节作用的最重要细胞，它能促进B细胞、T细胞和其他免疫细胞的增殖与活化，协调免疫细胞间的相互作用[4]。故临床上常检测CD4、CD8及CD4/CD8作为判断机体免疫功能状态的指标，即CD4上升，CD8下降，CD4/CD8比例升高提示正相免疫调节占优势。有研究显示慢性阻塞性肺疾病(COPD)长期机械通气患者较病情稳定患者CD4下降，CD8升高，CD4/CD8比例下降[5]，这种细胞免疫减弱极易合并细菌感染。因此从理论上讲，对长期机械通气患者补充适当的免疫球蛋白，有利于呼吸机相关性肺炎的预防和治疗。国外亦有对数百例需长期机械通气和手术的病人研究表明，规范的免疫球蛋白治疗可显著降低相关感染的发生[6]。

　　本研究显示，试验组CD4、CD8、CD4/CD8较治疗前明显改善(P< 0.01)，且明显优于对照组(P < 0.01)。说明经过大剂量免疫球蛋白治疗后，患者免疫功能得到提高，处于正相免疫调节状态。同时研究结果还表明，试验组临床有效率明显高于对照组，而重症肺部感染发生率、病死率和肺部感染再发情况明显低于对照组。证明静脉应用大剂量免疫球蛋白在长期机械通气老年患者肺部感染治疗中有着不可忽视的辅助作用，但其最佳应用时机及最适当应用剂量尚待进一步临床研究。

　　【参考文献】

　　[1] 贝政平. 内科疾病诊断标准[M]. 北京:科学出版社，2001：423425.

　　[2] 汪复，吴永佩，张婴，等. 抗菌药物临床研究指导原则[J]. 中华医学杂志，2004，84(22)：18571862.

　　[3] Suter PM. MV causes lung inflammation and systemic immune depression. A balance of fire and ice[J]. Intensive Care Med, 2002, 28(4)：383385.

　　[4] 张兴虎，龙丹，鲁刚，等. 长期卧床的老年患者免疫指标临床观察[J]. 医学研究生学报，2003，16(2)：153155.

　　[5] 孙宝君，邹琳，俞森洋. 慢性阻塞性肺疾病长期机械通气患者T细胞亚群、补体及免疫球蛋白的变化[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2005，4(2)：115117.

　　[6] Douzinas EE, Pitaridis MT, Louris G, et al. Prevention of infection in multiple trauma patients by high dose intravenous immunoglobulins[J]. Crit Care Med, 2000, 28(1)：815.