睡眠呼吸紊乱对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者动脉血气的影响

　　作者：张敬浩,林勇　　作者单位：东南大学附属中大医院 呼吸科，江苏 南京 210009

　　【摘要】 目的 研究呼吸睡眠紊乱对慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者动脉血气的影响。方法 选取86例单纯AECOPD(AECOPD组)和27例重叠综合征(OS)患者(OS组)，分别在入院及出院时抽动脉血，比较动脉血气的变化特点。结果 OS组治疗前后动脉血pH、动脉血氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度(SaO2)均低于AECOPD组(P<0.05)，动脉血CO2饱和度(PaCO2)均高于AECOPD组(P<0.05)。AECOPD组治疗后动脉血pH、PaCO2、PaO2和SaO2均基本恢复正常，而OS组PaCO2及PaO2仍未能恢复正常，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 睡眠呼吸紊乱是造成OS患者高碳酸血症及缺氧难以纠正的重要原因。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病,急性加重期,重叠综合征;血气分析

　　Abstract:Objective To explore the impact of sleep apnea hypopnea on arterial blood gas of the patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).Methods Eighty six AECOPD patients and 27 OS patients were selected as cases to be studied,the changes of whose arterial blood gas are compared both when they are admitted and discharged.Results The value of pH, PaO2, SaO2of all OS patients were lower than those of AECOPD patients, and PaCO2 was higher than those of AECOPD patients. Even though pH, PaCO2, PaO2, SaO2 of AECOPD patients were restored to their original conditions after treatment, hypercapnia and relatively low oxygen saturation continued to exist in OS patients.The difference between the two groups is statistically significant.Conclusion Sleep apnea hypopnea is one of the most important factors for exacerbating hypoxemia,carbon dioxide retention and acidosis.

　　Key words：chronic obstructive pulmonary disease;acute exacerbation;overlap syndrome;blood gas analysis

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限并且不能完全可逆为特征的可以预防和治疗的疾病，是累及气道、肺实质以及肺血管的慢性炎症。据对我国7个地区20 245例成年人进行调查显示，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%[1]，其患病率之高十分惊人。COPD急性加重期(AECOPD)可导致低氧血症和高碳酸血症，患者常需住院治疗。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是以睡眠中反复上气道阻塞为特征的呼吸障碍，是常见的睡眠呼吸障碍性疾病。成年人的发病率为2%～4%。COPD与OSAHS合并存在称为重叠综合征(OS)。本研究通过比较单纯AECOPD和OS住院患者治疗前后动脉血气的变化特点，探讨呼吸睡眠紊乱对AECOPD患者动脉血气的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　选取2006年10月1日至2008年9月30日在本科住院的AECOPD患者86例和OS患者(因AECOPD住院)27例。AECOPD组：男63例，女23例，年龄56～92岁，平均(76.12±7.26)岁。OS组：男19例，女8例，年龄66～78岁，平均(69.76±8.27)岁。诊断均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)及2002年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)中的标准。本研究入选标准：曾于病情稳定期在本科经肺功能检查确诊为中重度COPD的患者，以及在我科睡眠呼吸检测中心采用Monet公司生产的32导呼吸睡眠检测仪确诊的中重度OSAHS合并COPD患者。排除标准：(1)意识不清，不能配合无创呼吸机辅助通气者。(2)哮喘、气胸、高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤及严重肝肾功能不全者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗及抽血时间 两组患者均经抗感染、解痉平喘、化痰止咳、维持水电解质及酸碱平衡、鼻导管吸氧(体积分数为29%)，必要时予无创呼吸机辅助通气等常规治疗。均为入院当日(未吸氧)和出院当日(停吸氧1 h)抽血。

　　1.2.2 检测方法 抽桡动脉血1 ml(肝素抗凝)，采用美国产Nova Stat Profile M型血气分析仪测定动脉血pH、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、HCO-3和乳酸(Lac)含量。

　　1.3 统计学处理

　　数据均以x-±s表示，采用SPSS 13.0软件包进行数据分析。组间比较采用独立样本t检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者治疗前动脉血气比较

　　见表1。表1 两组患者治疗前血气比较　表1结果显示，OS组pH、PaO2及SaO2均低于AECOPD组，PaCO2明显高于AECOPD组，两者差异均有统计学意义(均P<0.05)。而HCO-3和Lac水平两组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

　　2.2 两组患者治疗后动脉血气各指标比较

　　见表2。表2 两组患者治疗后血气比表2结果显示，OS组pH、PaO2及SaO2均低于AECOPD组，PaCO2明显高于AECOP组，两者差异均有统计学意义(均P<0.05)。而HCO-3、Lac两组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

　　2.3 两组患者的年龄、住院时间及住院费用比较

　　见表3。表3结果显示，OS组患者的年龄、住院时间及住院费用均高于AECOPD组，两者间的差异均有统计学意义(均P<0.05)。　表3 两组患者的年龄、住院时间和住院费用比较

　　3 讨 论

　　缺氧及高碳酸血症是AECOPD和OS的核心所在。感染是COPD急性加重最常见的诱因，气道炎症及气道阻塞可导致Ⅱ型呼吸衰竭，而OSAHS患者因上气道有部分或完全阻塞，也导致慢性缺氧及高碳酸血症。因此，OS对机体造成的危害比单纯COPD或单纯OSAHS严重。

　　本研究结果显示，治疗前OS组pH、PaO2、SaO2均低于AECOPD组，PaCO2高于AECOPD组，经积极抗感染、解痉平喘等综合治疗后，各血气指标比治疗前有所恢复，但OS组患者缺氧、高碳酸血症仍然未得到完全纠正。另外，OS组患者治疗后虽然pH在正常范围，但由于PaCO2维持在偏高水平，HCO-3代偿性增高，提示存在代偿性呼吸性酸中毒。导致OS病情加重且治疗困难，除了COPD本身气道炎症、阻塞所致低氧及二氧化碳潴留外，以下因素可能同时发生作用：(1)OSAHS可增加上气道阻力，加重呼吸肌负荷，更易诱发呼吸肌疲劳。(2)肥胖是OSAHS患者临床体征之一，OSAHS患者常存在肥胖相关性低通气，夜间SaO2显著下降[2]。随着睡眠呼吸障碍引起夜间低氧血症的加重，导致组织细胞的慢性损害，可以进一步出现持续、不可逆的肺功能严重受累，进而引起肺动脉高压、肺源性心脏病等疾病[3]。(3)OSAHS患者存在慢性间歇低氧，其特点为正常氧水平与低氧交替出现，但不管低氧的严重程度如何，其解除后都会恢复到正常水平。低氧程度严重时，血氧变化幅度大，最低SaO2可比正常降低20%或更低，正常氧与低氧间SaO2之差可达30%～70%[4]。而间歇低氧时，细胞内低氧环境不稳定，可启动大量的目标基因如炎症因子和黏附因子转录，进而发生炎症反应和炎性瀑布效应[5]，此过程类似缺血再灌注损伤，可引起氧化应激反应，成为睡眠呼吸暂停靶器官损伤的重要机制。而夜间间歇低氧的主要原因是睡眠中反复发生的上气道阻塞，可能与上气道解剖结构和肌肉张力的异常有关，但仅间断发生于睡眠中[6]。(4)OSAHS可导致睡眠中呼吸中枢化学感受器对低氧、高碳酸血症反应减弱。(5)有研究结果显示，10%～15%的OSAHS患者白天也存在高碳酸血症[7]。由于睡眠呼吸紊乱，导致通气反应减弱及低通气[8]，进而出现高碳酸血症。

　　总之，由于OS患者同时存在COPD及OSAHS，存在上下气道阻塞及炎症反应，所以睡眠呼吸紊乱是造成OS患者缺氧及高碳酸血症不易纠正的重要原因，且其相关并发症、死亡率会随之上升。OS住院患者年龄相对较小，病情较重，住院费用较高。因此，对OS应引起高度重视并给予积极有效的治疗，包括长时间无创呼吸机的辅助通气，则能有效减轻呼吸肌疲劳、改善症状，增加通气量，便于CO2排出，以提高生存质量，降低住院费用，防止意外发生。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30：817.

　　[2]Cuvelier A，Muir J F.Obesityhypoventilation syndrome and noninvasive mechanical ventilation:new insights in the pickwick papers?[J].Chest，2007，131:78.

　　[3]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2005：1787.

　　[4]陈宝元，何权嬴.重视睡眠呼吸暂停模式的间歇性低氧研究[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30：881882.

　　[5]Hagen T，Taylor C T,Lam F,et al.Redistribution of intracellular oxygen in hypoxia by nitric oxide:effect on HIF1[J].Science,2003,302:19751978.

　　[6]White D P .Sleep apnea[J].Proc Am Thorac Soc,2006,3:124128.

　　[7]Rabec C A.Obesity hypoventilation syndrome:whats in a name?[J].Chest,2002,122:1498.

　　[8]Koenig S M.Pulmonary complications of obesity[J].Am J Med Sci,2001,321:249279.