老年肺炎合并谵妄的临床分析

　　作者：周薇,冯俐　　作者单位：100095北京市，北京老年医院呼吸科

　　【摘要】目的 探讨老年肺炎合并谵妄患者的临床特征。 方法 回顾性分析北京老年医院资料完整的101例老年肺炎患者的临床表现、辅助检查及治疗转归等临床资料，其中老年肺炎合并谵妄患者22例，老年肺炎非谵妄患者79例。 结果 老年肺炎合并谵妄发生率为21.8%。老年肺炎合并谵妄组患者与老年肺炎非谵妄组比较，咳嗽、咳痰、发热、中性粒细胞增高发生率无显著性差异(P>0.05)，低氧血症、电解质紊乱发生率显著增高(P<0.05)，影像学表现为多叶段病变发生率增高(P<0.05)，病死率增高，有显著性差异(P<0.05)。 结论 老年肺炎患者谵妄发生率高，病情较重，肺部病变常涉及多叶段，低氧血症发生率、电解质紊乱发生率高，预后差。

　　【关键词】 肺炎,谵妄,老年人

　　【Abstract】　Objective To explore the clinical characteristics of aged patients with pneumonia and delirium. Methods Retrospective analysis was carried out on the clinical characteristics,laboratory examination results and therapy effect of 101 aged patients with pneumonia in Beijing Geriatric Hospital,including 22 patients with delirium. Results The incidence rate of delirium in aged patients with pneumonia was 21.8%. The incidence rate of cough, expectoration, fever and the increase of neutrophil had no significant differences (P>0.05) in the patients with or without delirium, while the incidence rate of hypoxic, disturbance of electrolyte had significant difference (P<0.05). The incidence rate of multilobar lesions had obvious difference (P<0.05). The motality of the patients with pneumonia with delirium was higher(P<0.05). Conclusions The elderly patients with pneumonia with delirium present with higher incidence rate of disturbance of electrolyte,hypoxic, multilobar lesions, and higher mortalily rate.

　　【Key　words】 pneumonia; delirium; aged

　　老年性谵妄多见于>65岁的人群，尤多见于老年住院患者。谵妄使老年人原发病情更加复杂，可明显增加患者死亡率。而肺部感染是谵妄常见致病因素。现回顾分析我院资料完整的老年肺炎合并谵妄的病例的临床表现、辅助检查及治疗转归等临床资料，以探讨老年肺炎合并谵妄的临床特征。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 回顾性分析2007年1月至2008年10月在北京老年医院住院治疗的101例老年肺炎患者临床资料，均符合老年肺炎诊断标准[1]。谵妄：出现急性意识障碍为基本特征，合并意识、注意力、认知，精神运动性行为以及情感和睡眠周期的障碍。按中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD3)的谵妄诊断标准确诊[2]，根据是否合并谵妄分为老年肺炎合并谵妄组与老年肺炎非谵妄组。老年肺炎合并谵妄组患者22例，男16例，女6例，年龄61～95岁,平均(78.9±8.86)岁。老年肺炎非谵妄组患者79例，男43例，女36例，年龄63～90岁，平均(73.9±6.71)岁。

　　1.2 研究方法 比较老年肺炎合并谵妄组患者与老年肺炎非谵妄组患者临床资料，包括临床表现(呼吸系统症状、发热)、辅助检查(中性粒细胞百分数、动脉血氧分压、血电解质、胸片)及病死率，并对老年肺炎合并谵妄患者的谵妄临床表现进行总结。

　　1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，数据均符合正态分布，计量资料以均数±标准差(±s)表示，应用t检验进行比较，计数资料以百分数表示，应用卡方检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 临床表现

　　2.1.1 呼吸系统症状：临床表现咳嗽、咳痰、喘憋，老年肺炎合并谵妄组与老年肺炎非谵妄组比较，2组患者呼吸系统症状发生率无显著性差异(P>0.05)。见表1。

　　2.1.2 发热：老年肺炎合并谵妄组与老年肺炎非谵妄组比较，发热发生率无显著性差异(P>0.05)。见表1。

　　2.2 辅助检查

　　2.2.1 血常规：老年肺炎合并谵妄组与老年肺炎非谵妄组比较，白细胞总数及中性粒细胞升高发生率均无显著性差异(P>0.05)。见表1。

　　2.2.2 动脉血气分析：动脉血氧分压<80 mmHg为低氧血症。老年肺炎合并谵妄组与老年肺炎非谵妄组比较，低氧血症发生率显著增高(P<0.05)。见表1。

　　2.2.3 电解质紊乱：老年肺炎合并谵妄组与老年肺炎非谵妄组比较，电解质紊乱发生率显著增高(P<0.05)。见表1。

　　2.2.4 影像学表现：老年肺炎合并谵妄组与老年肺炎非谵妄组比较，影像学表现为多肺叶、多肺段病变(P<0.05)。见表1。

　　2.3 预后 所有研究对象入院后给予抗生素抗炎治疗，对于合并低氧血症、电解质紊乱等并发症患者进行相应治疗，谵妄症状明显者请精神心理科会诊予以小剂量镇静剂对症治疗。老年肺炎合并谵妄组与老年肺炎非谵妄组比较，病死率明显增高(P<0.05)。见表1。表1 老年肺炎合并谵妄组患者与老年肺炎非谵妄组患者临床资料比较注：与老年肺炎非谵妄组比较，*P<0.052.4 老年肺炎合并谵妄组患者谵妄表现 运动减少

　　型谵妄10例，占45.45%，表现为过于安静、情感淡漠、对事物无反应，或回答问题词不达意。运动过多型8例，占36.36%，表现为激动、失定向和妄想，患者可有幻觉、错觉。混合型4例，占18.18%，上述症状混合交替出现，谵妄症状波动更明显。

　　3 讨论

　　谵妄是一种由多种因素引起的急性可逆性脑器质性疾病综合征，临床上是常见的、可危及患者生命的综合征。老年性谵妄是指在老年人中由各种致病因素引起的器质性脑病综合征，多见于>65岁的人群，尤多见于老年住院患者。据估计来医院就诊的较高龄患者中约有10%～30%有谵妄(急性精神紊乱)，10%～30%在住院时出现谵妄[3]。本组资料显示，101例老年肺炎患者中22例发生谵妄，其发生率高达21.8%，合并谵妄组与非谵妄组无明显年龄差异。

　　谵妄使老年人原发病情更加复杂，可明显增加患者死亡率[45]。本组资料显示，老年肺炎合并谵妄组患者病死率明显高于非谵妄患者，提示老年肺炎合并谵妄预后差。谵妄的病程及预后取决于病因、体质及治疗情况等多方面因素，多为暂时性，且多可逆。许多引起急性脑器质性疾病综合征的病因，本身就危及生命，因此，老年患者谵妄的出现多提示预后不良，应视为一个严重的综合征[6]，临床工作中需注意及早发现，早期治疗。

　　老年谵妄临床特点为急性起病，症状波动，昼轻夜重，注意力障碍，思维混乱，谵语，伴有错觉、幻觉等知觉障碍，意识水平改变，定向障碍，睡眠觉醒周期紊乱。可表现为3种亚型：(1)运动减少型：表现为过于安静，情感淡漠，对事物无反应，或回答问题词不达意。(2)运动过多型：表现为激动，失定向和妄想，患者可有幻觉、错觉。(3)混合型：上述症状混合交替出现，谵妄波动症状表现更明显。本组资料显示老年肺炎合并谵妄患者运动减少型发病率较高，不易引起临床医师重视，因此误诊、漏诊较常见，Schor等[7]报道由医生发现的谵妄占30%～50%，而由护士发现的占60%～90%，约31.3%患者入院时被漏诊。提示对于老年肺炎病人在治疗过程中应注意观察患者神志改变，特别是表情淡漠、睡眠习惯改变者。

　　本组研究显示，老年肺炎合并谵妄患者虽呼吸系统症状、发热等较非谵妄组无明显差异，血常规改变在2组间也无明显差别，但合并谵妄组患者肺部病情严重，病变广泛，累及多肺叶、多肺段者及低氧血症发生率高，均提示病情的严重性。而老年人脑血流减少，葡萄糖代谢功能降低，易导致衰老脑组织对低氧血症较敏感[8]。因此老年肺炎患者更易发生谵妄，延误病情可导致病死率增高。因此临床上我们对于肺部病变广泛、明显低氧血症的患者，应及时监测动脉血氧分压，积极氧疗纠正低氧血症，动态监测肺部病变变化，防止病情进一步加重，减少谵妄的发生。

　　慢性基础疾病成为老年肺炎最重要危险因素，并使临床表现更不明显[9]。老年肺炎患者基础疾病较多，内环境紊乱，易合并低钾、低钠、低氯、碱中毒等。而电解质紊乱则是谵妄发生的常见诱因[10]，本研究结果显示，谵妄组电解质紊乱发生率明显高于非谵妄组。因此老年肺炎患者，需积极治疗基础疾病，纠正电解质紊乱，改善一般状况，以期减少谵妄的发生。

　　老年肺炎合并谵妄的治疗，主要应针对原发肺部疾病进行有效抗感染治疗，同时需积极纠正电解质及酸碱平衡紊乱，纠正低氧血症，注意多种合并症治疗及药物的不良反应。谵妄的治疗需及早，适当小剂量应用抗精神病药物可改善患者预后。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(10)：651655.

　　[2] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD3) [M]. 3版.济南:山东科学技术出版社，2001:58.

　　[3] Daniel Kam, Yin Chan. 实用老年医学 [M]. 北京：中国协和医科大学出版社,2008:11.

　　[4] Cole MG. Delirium in elderly patients[J]. Am J Geriatr Psychiatry，2004,12(1)：721.

　　[5] Inouye SK,Rushing JT,Foreman MD,et al. Does delirium contribute to poor hospital outcomes? A threesite epidemiologic study[J].J Gen Intern Med,1998,13(4):234242.

　　[6] LampleyDallas VT. Anticipating and preventing delirium[J]. J Okla State Med Assoc,2002,95(2):7175.

　　[7] Schor JD,Levkoff SE,Lipsitz LA,et al. Risk factors for delirium in hospitalized elderly[J].JAMA,1992,267(6):827831.

　　[8] Pisani MA,McNicoll L,Inouye SK. Cognitive impainment in the intensive care unit[J].Clin Chest Med,2003,24(4):727737.

　　[9] 殷凯生.老年人社区获得性肺炎的诊断与治疗[J].实用老年医学，2004，18(1)：7.

　　[10]Marcantonio ER,Goldman L,Mangione CM,et al.A clinical prediction rule for delirium after elective noncadic surgery[J].JAMA,1994,271(2):134139.