微创侧脑室引流治疗自发性脑室出血24例临床研究

　　作者：王青银,郑金书,薛义成,王相报,王庆祝　　作者单位：239001 滁州市第二人民医院神经内科

　　【摘要】目的 探讨微创侧脑室引流对脑室出血的治疗意义与疗效。方法 将自发性脑室出血的患者分为微创侧脑室引流组与对照组,各24例。对微创侧脑室引流组应用侧脑室穿刺引流联合尿激酶脑室内灌注，液化脑室内积血并将之引流;对照组采用内科保守治疗。观察两组患者的临床疗效、血肿清除时间、生活能力评分。结果 微创侧脑室引流组总有效率、病死率及各时期神经功能缺损评分与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 脑室内穿刺微创治疗自发性脑室内出血疗效较好，损伤小，是一种较好的治疗方法。

　　【关键词】 自发性脑室出血;微创治疗;穿刺;尿激酶

　　自发性脑室出血的患者多为脑血肿破人脑室系统所引起，少部分为原发性脑室出血所致，重症患者脑出血时会累及4个脑室，造成脑脊液循环障碍[1]。传统的内科或外科治疗效果不理想，脑内镜治疗的效果亦有待评定，且手术费用高难以普及，目前临床尚无规范的治疗方法。2004年7月至2008年1月我院收治自发性脑室出血患者24例，采用微创侧脑室引流结合尿激酶脑室内灌注治疗取得良好效果，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 一般资料

　　选择2004年7月至2008年1月在我院就诊的自发性脑室出血住院患者24例，并经头颅CT 证实，作为微创侧脑室引流组，其中男性20例，女性4例;年龄39～80岁，平均62.6岁;高血压脑出血21例，其他原因所致3例。另随机抽取2000年至2004年我院保守治疗的脑室出血24例作为对照组。其中男性19例，女性5例;年龄38～82岁，平均63.1岁;其中高血压所致22例，其他原因所致2例。全部病例均符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准[2]。

　　1.1.2 出血部位及出血量

　　术前根据多田氏公式从CT上计算出血量。治疗组：原发性脑室出血7例.丘脑内囊出血破入脑室12例，壳核外囊出血破入脑室5例，出血量30～l10 ml，平均48.5 ml。对照组：原发性脑室出血8例。丘脑内囊出血破入脑室9例，壳核外囊出血破入脑室7例，出血量25～105 ml，平均47.6 ml。

　　1.1.3 病情分级

　　按穿刺前意识状态分级[3]。治疗组：意识清楚(Ⅰ级)2例，嗜睡(Ⅱ级)3例，浅昏迷(Ⅲ级)8例，中度昏迷不伴脑疝(Ⅳa级)6例，中度昏迷伴脑疝(Ⅳb级)3例，重度昏迷(Ⅴ级)2例;对照组：Ⅰ级3例，Ⅱ级2例，Ⅲ级9例，Ⅳa级5例，IV b级3例，V级2例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 对照组

　　给予降低颅内压、调整血压、止血、预防感染及各种并发症等对症支持治疗。

　　1.2.2 治疗组

　　在按脑出血一般治疗的基础上，全部病例均在24 h内行微创引流术，其中6 h内8例，6 h后16例。手术方法：使用北京万特福公司生产的YL-1型一次性血肿穿刺针，取前额中线旁1.5～2 cm、发迹后1.5～2 cm进针，向垂直于双耳孔假想连线方向进针5～6 cm进入侧脑室额角，拔出针芯后即有陈旧性血性脑脊液流出，生理盐水冲洗，置换脑室内血凝块，然后注入含尿激酶2万U的生理盐水3～4 ml,关闭引流管4 h后开放引流，引流管保持高度在15 cm左右，每日冲洗1～2次，每次冲洗后予以1～2万U尿激酶灌注。穿刺原则：单侧脑室出血无梗阻性脑积水者，单侧穿刺;全脑系统积血，铸型者，双侧穿刺[4]。术后1、3、5 d复查头颅CT，根据引流的脑脊液颜色及头颅CT血肿情况确定拔管时间。拔除引流管的指征：①复查头颅CT脑室积血基本清除;②关闭脑室引流管24 h病情无加重。一般引流时间为5～7 d[5]。

　　1.3 疗效评定

　　于治疗前和治疗后第1、7、14、21 d时根据1995年全国脑血管病会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准对患者进行评分[6]，根据神经功能缺损评分减少和患者总的生活能力状态进行疗效评定。

　　1.4 统计学处理

　　统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。对两组的神经功能缺损评分、组间计量资料采用t检验，以(±s)表示;临床疗效为等级资料,采用秩和检验。P<0.05有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 血肿清除情况

　　根据出血量和复查CT血肿缩小情况计算清除率。初次清除率为32.0%～72.5 %,平均41.6 %，总清除率达68.3%～92.1%(总清除率指拔除穿刺针前排出的血肿总量与出血量的比率)，平均79.5%。

　　2.2 疗效

　　治疗组的总有效率为70.8%，病死率为20.8%，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，表1 两组疗效比较(略)。

　　2.3 不同时期神经功能缺损程度的变化

　　治疗组于治疗后第1天神经功能缺损评分即见明显减少(P<0.05)，不同时期神经功能缺损评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。表2 两组治疗前后神经功能缺损评分(略)

　　3 讨论

　　脑室出血病死率极高，据文献报告原发性脑室出血达38%，继发性脑室出血达60%～80%[7]。其主要原因:①颅内血肿的占位效应引起的颅内高压、脑疝形成的继发性脑损伤;颅内血肿的压迫，造成脑细胞水肿、坏死。自发性脑室内出血极易出现脑室铸型，影响脑脊液循环，特别是第三、第四脑室铸型，脑室内压力升高较明显。自发性脑室内出血常合并有脑实质出血，加重了颅内占位性改变。②血液在液化裂解过程中释放出多种具有神经毒性作用的活性物对脑的损害，使脑细胞出现不可逆性损害。③自发性脑室内出血在治疗上有一定的难度，常规药物治疗，不可能清除脑室内出血形成的血块，特别是对铸型出血无明显疗效。脑室位于脑的中央，位置深，进行外科手术治疗时，无论从哪一处入路，都会对脑组织造成很大的损伤，因此不适于手术开颅治疗。常规的治疗效果无法令人满意，脑室穿刺引流脑室内血肿则为脑室出血的治疗开辟了新的途径[8]。本组资料显示：治疗组总有效率为70.8%，病死率为20.8%，与对照组比较差异有统计学意义。应用颅内血肿微创清除术能在数分钟内一步到位的进入血肿腔内，立即建立牢固保留的清除血肿的工作通道，密闭性强，不易感染。其工作原理是通过穿刺针和血肿液化剂加上特定分布的射流，应用正压理论对凝固血肿进行击碎、冲洗、溶解、分离、引流来达到清除颅内血肿的目的，安全性高，损伤小，恢复快。

　　尿激酶无抗原性，副作用小，对脑组织无致炎性反应及再出血等毒副作用，适用于脑室内积血较多，脑室内铸型及小脑、脑干出血破人三、四脑室者。由于血肿在晚期部分液化吸收，应用尿激酶易于使之溶解，便于引流[9]。本组24例脑室出血应用尿激酶，术中及术后未见血管痉挛、出血、感染，术后2～7 d脑室积血基本清除，因此，我们认为尿激酶的应用是安全有效的，对脑室内积血有较好的溶解作用。

　　手术时机的选择从文献报道[10、11]及本组研究经验总结表明，手术应尽早进行。积极解决梗阻性脑积水，引流出脑室中的血液，特别是中浅部位的血液血块，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量。本组24 例患者均在24 h内采用脑室穿刺引流联合尿激酶脑室内灌注，7 d内脑室内积血全部清除，多在5～7 d拔管。本研究组认为：①单侧脑室完全铸型，估计室间孔阻塞最好行双侧脑室引流。②单侧脑室铸型合并三、四脑室铸型以及全脑室铸型最适合双侧脑室引流。③单侧三、四脑室铸型可行一侧脑室引流。原发血肿占位效应显著者，单纯脑室外引流减压效果有限，应穿刺引流原发血肿，且最好先于脑室引流，以免脑室内压力降低后加重原发血肿内侧脑组织的移位。引流管应根据情况尽早拔除为原则[12]，留置过久可能导致颅内感染和致命的脑室炎。脑室引流管应在CT提示脑室内积血基本清除，三、四脑室恢复低密度脑脊液影像，夹管24 h以上无颅内压增高征象时拔除，一般为术后5～7 d[13]。

　　通过本组研究表明，穿刺引流结合尿激酶溶解治疗继发性脑室出血是微创、简单而有效的方法。但此类患者病情较重，易出现电解质紊乱、肺部感染、应激性溃疡等并发症，是后期死亡的主要原因。因此，还要积极防治并发症并调整高血压，防止再出血。此外，原发出血量大、已发生脑疝者，微创引流虽能在一定程度上缓解颅内高压，但不能充分解除脑疝，病死率高。

　　【参考文献】

　　[1]王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社,2001:143-145.

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　　[3]Matsumono K，Hondo H.CT guided stereotaxic evaluation of hypertensive iatracerebel hematosis.J Neurosurg ,1984，61;440-448.

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　　[11]王国平，李淮玉，任明山,等.两种微侵袭手术治疗高血压脑出血的疗效对比研究.安徽医学,2005,26(4):265-268.

　　[12]王忠诚. 神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998：693.

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