急性播散性单纯支气管内膜结核13例临床分析
发表时间：2012-04-25 浏览次数：508次
作者：王强 作者单位：建湖县人民医院 呼吸科,江苏 建湖 224700
【摘要】目的对无肺部结核病灶的播散性支气管内膜结核进行系统的临床观察，并对其诱发因素和预后加以探讨。方法 从经纤维支气管镜检查确诊的24例支气管内膜结核患者中选择13例符合急性播散性单纯支气管结核标准的患者，给予住院接受标准短程化疗，并进行随访。结果 患者在接受标准短程化疗后平均10 d发热停止，13 d咳嗽症状消失、痰菌转阴，20 d 6例患者肺不张消失，治愈率为100%。8例患者治疗1个月后复查纤维支气管镜基本恢复正常。所有患者未出现肺部结核病灶。结论 早期误诊误治、使用超生理量的糖皮质激素是支气管内膜结核迅速在支气管内播散的重要原因。标准短程化疗对急性播散性单纯支气管内膜结核疗效显著。
【关键词】 结核,支气管内膜,支气管内播散,诱因 预后
随着肺结核病的复燃以及肺脏介入诊疗技术的发展，支气管内膜结核诊断率有所增高[1]。我院纤维支气管镜(下称纤支镜)室于2002年1月至2006年12月，共发现24例支气管内膜结核，其中急性播散性单纯支气管内膜结核13例。我们对这13例患者实施了住院治疗和全程追踪观察，现将有关情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例，女8例，平均年龄35.5岁。职业分布：学生4例，农民3例，自由职业2例，工人3例，乡村医生1例。确诊前平均病程12.3 d(7～21d)。在院外被诊断为上呼吸道感染11例，支气管炎2例。急性起病，以发热、干咳为主要表现，其中刺激性咳嗽13例，痰血4例;发热13例(中等程度发热5例，高热8例);盗汗8例，消瘦3例;活动后气喘、气急11例，胸痛1例。胸部X线片和CT扫描无肺部结核病灶。X线检查提示正常3例，支气管炎4例，肺不张6例，其中右上叶不张2例，右中叶不张3例，左下叶不张1例。纤支镜下刷检或(和)活检行抗酸染色，结果显示抗酸杆菌阳性。
1.2 纤支镜检查
病变在同侧播散的10例，其中累及同侧2个叶支气管者7例，3个叶支气管者3例;病变累及气管1例;双侧支气管受累2例。纤支镜镜下表现：病变支气管黏膜充血、水肿2例，支气管黏膜呈粟粒样增生4例，支气管黏膜增生、表面白色假膜形成导致管腔向心性狭窄7例。所有患者均获得细菌学诊断，其中刷检涂片抗酸杆菌阳性8例，阳性率为61.5%;活检假膜压片抗酸染色阳性率5例，阳性率为38.5%;刷检及假膜压片均阳性3例，阳性率23.1%。按照病变累及范围对所有患者取病变支气管黏膜活检，累计取材32块。其中，13块标本镜下所见为炎症改变，19块标本发现典型结核病理改变，病理检查阳性率为59.4%。
1.3 治疗
所有患者均在我院感染科住院接受标准短程化疗，平均治疗10 d发热停止，13d咳嗽症状消失、痰菌转阴，20d 有6例患者肺不张消失，治愈率为100%。8例患者治疗1个月后复查纤支镜基本恢复正常。所有患者未发生肺结核。
2 讨 论
支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis,EBTB)是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病。活动性肺结核中10%～40%伴有EBTB[2] 。单纯性支气管结核是指胸片上肺野无结核病变或仅有少数稳定病灶的EBTB[3]。EBTB起病缓慢，症状多样且缺乏特异性[2]。但本组病例急性起病，发病后结核病灶在气管、支气管内迅速播散，为了与常见的单纯支气管内膜结核加以区别，笔者称其为急性播散性单纯支气管内膜结核(AEBTB)。本组资料提示AEBTB的形成与早期误诊误治、不适当地使用糖皮质激素有关。超生理量的糖皮质激素可抑制患者的非特异性免疫，为结核菌迅速生长繁殖并播散提供条件。本组所有患者初期均就诊于社区卫生服务中心或学校医务室,84.6%(11/13)的患者在疾病初期接受过含有地塞米松的抗生素溶液静脉输注，地塞米松每日剂量为5～10mg，使用时间3～7d。在使用糖皮质激素过程中，患者干咳、发热症状加重，部分患者出现活动后呼吸困难和痰血。目前在基层医院，为迎合发热患者的心理需求，达到“一针见效”的目的，使用糖皮质激素改善发热患者症状的做法仍十分常见，不适当地使用糖皮质激素可掩盖病情、延误诊断，甚至导致病情恶化，应当引起重视。
AEBTB 临床表现缺乏特异性，误诊、漏诊率极高，延误治疗时机将会导致肺不张、阻塞性肺炎等严重合并症的发生[4]。本组患者以干嗽起病，与其他呼吸道感染相似，因此，所有患者首次就医均误诊为呼吸道感染。经误诊误治患者症状恶化时专科医生容易联想到EBTB存在的可能，因此,诊断延迟时间相对较短(7～21d)。文献报告，EBTB在发病4～6个月内支气管狭窄的发生率高达68%，并随着时间延长，发生率进一步提高[2]。本组患者接受标准化疗前，尽管所有患者气道病理改变范围广、程度重，并有6例患者已经发生肺不张，但经过治疗无一例留下永久性支气管狭窄，提示AEBTB是一种单纯的气道黏膜结核，接受标准化疗后，患者症状改善较快，无严重并发症发生。
诊断AEBTB不能强调肺部结核的存在。基层医务人员对肺结核了解较多，但对AEBTB却缺乏深刻的认识。本组资料提示：青、壮年患者出现发热、刺激性干咳，持续时间超过1周，即使X线检查阴性，也应考虑AEBTB存在的可能，医生应当及时建议患者接受纤支镜检查，尽早明确诊断。[参考文献]
【参考文献】
[1]Chng H S,Lee J H.Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis[J].Chest,2000,117(2):385392.
[2]王巍,王安生,庄玉辉.支气管结核诊断治疗近况[J].中华结核和呼吸杂志,2000,25(5):306308.
[3]丁伟琪，冯霞.中老年单纯支气管结核27例临床分析[J].中国防痨杂志,2002,24(4):236.
[4]Rikimaru T.Endobronchial tuberculosis[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2004,2(2):245251.
