无创双水平正压通气联合可拉明治疗肺性脑病疗效观察

　　作者：张晓洁,邓旻,马伟,周可幸　　作者单位：浙江省中西医结合医院 杭州 310003

　　【摘要】 目的：评价无创双水平正压通气(BiPAP)联合可拉明治疗肺性脑病的临床疗效。方法：将80例肺性脑病患者随机分为观察组和对照组各40例，在常规治疗基础上，对照组使用无创双水平正压通气，观察组予无创双水平正压通气联合可拉明。比较两组治疗前、治疗后2、24小时动脉血气分析，观察治疗后48小时临床疗效。结果：治疗24小时后，两组患者pH 、PaCO2均较治疗前有显著改善(P<0.05)，观察组pH 、PaCO2比同期对照组改善明显 (P<0.05)，PaO2、SaO2等指标差异无统计学意义(P>0.05)。观察组总有效率87.5%，对照组为80.0%;观察组神志恢复清醒时间4.52±3.7小时，对照组为7.02±4.1小时，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：无创双水平正压通气联合可拉明治疗肺性脑病可迅速、有效地缓解高碳酸血症，缩短患者神志障碍时间，提高无创通气疗效，降低气管插管率。

　　【关键词】 肺性脑病,双水平气道正压,可拉明

　　Abstract Objective:To evaluate the clinical effect of noninvasive bilevel positive airway pressure ventilation combined with Nikethamide on patients with pulmonary encephalopathy(PE).Methods:Eighty patients with PE were randomized into a therapeutic group and control group,40 in each.Based on a conventional protocol,the control group was given noninvasive bilevel positive airway pressure ventilation alone and the therapeutic group was given combined ventilation and Nikethamide.Arterial blood gas analysis was conducted before and 2 h and 24 h after treatment.Clinical symptoms were observed 48 h after treatment.Results:After 24h treatment,the pH and PaCO2 levels were significantly improved in both groups as compared to those before the treatment(P<0.05).The pH and PaCO2 in the therapeutic group were markedly higher in the control group (P<0.05).PaO2 and SaO2 did not improve between and within groups (P>0.05).The effective rate was 87.5% in the therapeutic group and 80.0% in the control group.The time to regain consciousness was (4.52±3.7) h and (7.02±4.1) h in the therapeutic and control groups,respectively (P<0.05).Conclusion:The noninvasive bilevel positive airway pressure ventilation combined with Nikethamide can effectively improve hypercapnia,shorten the time to regain consciousness,improve the effect of noninvasive ventilation,and decrease the incubation rate.

　　Key words pulmonury encepherloputhy BiPAP nikethamide

　　肺性脑病是由于呼吸衰竭所致缺氧、 二氧化碳潴留而引起精神障碍、 神经系统症状的一种综合征，是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD) 严重并发症及主要死亡原因。近年来,无创双水平气道正压通气(Bilevel positive airway pressure，BiPAP) 用于治疗呼吸衰竭已取得较大进展。但肺性脑病患者因存在不同程度的意识障碍，应用无创BiPAP治疗尚有争议[1]。可拉明为呼吸兴奋剂，因具有加重呼吸肌疲劳、增加机体耗氧量等负面作用使临床使用受到限制。为了解两者联用是否能扬长避短，提高临床疗效，笔者收集2006年8月～2009年8月于我科就诊的COPD并肺性脑病患者80例，通过观察对照发现无创通气联合可拉明治疗COPD合并肺性脑病具有较好的临床疗效，报道如下。

　　1 临床资料

　　80例患者均符合慢性阻塞性肺疾病并发肺性脑病的诊断标准[2]，并拒绝气管插管。其中男44例，女36例，平均年龄68.6±11.2岁。随机分为观察组和对照组各40例。排除标准：心跳、呼吸停止，心血管系统功能不稳定，非COPD所致意识障碍、不能配合无创通气，面部畸形不能佩戴鼻面罩，大咯血和消化道出血等。

　　2 治疗方法

　　两组患者均予以抗感染、解痉平喘、祛痰及对症支持治疗，同时应用口鼻面罩BiPAP通气。观察组在此基础上给予可拉明注射液1.875mg加入生理盐水50ml中，以10ml/h持续静脉泵控推注,1天1次。采用伟康BiPAP呼吸机，模式S/T，吸气压力(IPAP)为8～20cmH2O，初始压力为6～8cmH2O，以每次2～4cmH2O水平递增至患者临床呼吸状况改善。呼气压力(EPAP)为2～10cmH2O，备用频率12次/min。

　　治疗过程中密切观察患者神志、呼吸频率、血压等改变，每隔2～4小时检测血气分析，记录治疗前、治疗后2小时及24小时各项指标，以治疗前做对照，观察治疗后变化。48小时后观察临床疗效。

　　统计学方法：计量资料数据以(±s)表示，两组均数的比较采用t检验;计数资料以百分比表示，采用χ2检验。使用SPSS11.0软件进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　3 结 果

　　3.1 疗效标准 显效：治疗后咳、痰、喘明显改善，意识于24小时内由谵妄、躁动、昏迷转为清醒;有效：咳、痰、喘有改善，意识于24～48小时内转为清醒;无效：治疗后咳、痰、喘症状无改善，意识及动脉血气分析无改善甚至恶化[3]。

　　3.2 血气分析 治疗后，观察组与对照组同期比较，pH、PaCO2改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)，PaO2、SaO2等指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗24小时后，两组动脉血气分析指标均较治疗前有显著改善(P<0.05)，见表1。表1 两组治疗前后动脉血气分析指标比较

　　3.3 两组疗效比较 观察组总有效率87.5%，对照组为80.0%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者神志恢复清醒时间4.52±3.7小时，对照组为7.02±4.1小时，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。表2 两组治疗后48小时临床疗效比较例

　　4 讨 论

　　肺性脑病患者存在不同程度的意识障碍，呼吸中枢驱动能力及对低氧、高碳酸血症的感知功能均下降。气管插管机械通气是纠正低氧和高碳酸血症的有效治疗手段，但并发症较多，临床应用有一定的局限性。NIPPV可减少插管或气管切开所致的并发症，目前已成为呼吸衰竭的一线治疗方法[4]。但NIPPV用于治疗肺性脑病存在一定风险，此类患者具有脑功能抑制、意识改变、气道保护功能差等特点，机械通气使呼吸中枢刺激因素减弱 、驱动水平进一步下降，出现自主呼吸减弱甚至消失;痰液引流不畅导致通气受阻、感染难以控制，这些均为NIPPV治疗失败的常见原因，也是临床争论的焦点。目前，已有学者认为嗜睡和神志障碍已不是NIPPV治疗的绝对禁忌症[5]。BiPAP通气时IPAP可克服气道阻力，增加肺泡通气量，减轻呼吸功耗，EPAP对抗内源性呼气末正压、扩张支气管使气道内等压点外移，防止细支气管过早闭陷，临床上可有效缓解低氧及高碳酸血症，纠正呼吸衰竭，治疗肺性脑病。

　　可拉明为呼吸兴奋剂，可直接兴奋延髓呼吸中枢，或通过颈动脉体、主动脉体化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢使呼吸加深、加快，通气量增加，用于治疗肺性脑病不仅可兴奋呼吸中枢，而且可起到清醒患者意识、利于祛痰的作用。可拉明在治疗呼吸衰竭的过程中可增加呼吸肌做功、增加氧耗及二氧化碳产生，使患者出现呼吸肌疲劳，故单独应用于治疗Ⅱ型呼吸衰竭疗效有限。

　　本组结果显示，在常规治疗的基础上，无创BiPAP通气联用可拉明治疗肺性脑病可迅速地纠正高碳酸血症，患者意识恢复快，提高临床疗效;对动脉氧分压、血氧饱和度的影响与对照组相比无明显差异。NIPPV通过改善通气纠正低氧、高碳酸血症，缓解呼吸肌疲劳等作用弥补了可拉明可能出现的不足，后者可对抗机械通气对自主呼吸的抑制作用，利于痰液引流，避免因痰液阻塞气道导致的治疗失败，提高了NIPPV的疗效与安全性能，并促进患者神志恢复。治疗过程中要密切观察患者生命体征、神志改变，监测血气，防止并发症。现有的临床证据表明，上机2小时后临床症状、血气指标有改善,提示对NPPV 治疗反应良好，是预示治疗成功的重要参数[6]。对于血液动力学不稳定、肺部感染程度严重、气道分泌物多且无力排痰者及时予以气管插管。若治疗6～8小时后临床症状及观察指标无改善或出现危及生命的并发症时则应及时进行有创通气。综上所述，无创BiPAP通气联用可拉明治疗肺性脑病临床疗效好，值得借鉴。

　　【参考文献】

　　[1] 曾祥毅，王小平,何顺平,等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并发肺性脑病临床研究[J].中国危重病急救医学,2007,19(9):558559.

　　[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):817.

　　[3] 翟祥宾,王鸣歧,萨藤三.实用肺脏病学[M].上海:上海科学技术出版社，1994.588603.

　　[4] 钮善福.进一步拓宽面罩机械通气的临床适应证[J].中国呼吸与危重监护杂志,2002,1(4)：197198.

　　[5] 张波.无创正压通气适应证选择之我见—兼与詹庆元和徐恩成医师商榷[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(3):130134.

　　[6] Castillo D,Barrot E.Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease in a general respiratory ward[J].Med Clin (Barc),2003，120(17):647651