Nd：YAG激光联合抗代谢药物治疗阻塞性泪道疾病的临床观察

　　作者：李小静　　作者单位：汕尾市海丰彭湃纪念医院，广东 汕尾 516400

　　【摘要】 目的：探讨Nd：YAG激光单次或多次照射阻塞部位联合丝裂霉素C阻塞部位浸润治疗阻塞性泪道疾病的临床观察。方法：使用带导光纤维的WDJ 110B型多功能脉冲Nd：YAG激光泪道治疗机，对随机分为两组不同部位泪道阻塞患者128例(143只眼)进行治疗。治疗组66例(74只眼)采用单次或多次Nd：YAG激光照射阻塞部位，阻塞解除后使用0.2 mg/ml丝裂霉素C浸润阻塞部位5 min;对照组62例(69只眼)采用单次或多次Nd：YAG激光照射阻塞部位，阻塞解除后不使用0.2 mg/ml丝裂霉素C浸润阻塞部位。两组患者阻塞解除后再用庆大霉素注射液、地塞米松注射液和生理盐水冲洗泪道，术后泪道内注入科恒滴眼液。结果：Nd：YAG激光对泪小点、泪小管、泪总管及鼻泪管阻塞治愈率治疗组分别是100%(8/8)、100%(9/9)、91.7%(11/12)及66.7%(30/45)，总治愈率为78.38%(58/74);对照组分别是85.7%(6/7)、75.5%(6/8)、60%(6/10)及54.5%(24/44)，总治愈率为60.86%(42/69)。两组总治愈率经χ2检验(χ2=5.206，P<0.05)，两组总治愈率间存在显著差异。结论：Nd：YAG激光联合丝裂霉素C阻塞部位浸润治疗阻塞性泪道疾病较单纯使用Nd：YAG激光治疗阻塞性泪道疾病为优，该方法是治疗泪小点、泪小管、泪总管及鼻泪管阻塞的理想方法之一。抗代谢药物-丝裂霉素C在术中应用能有效地阻止阻塞部位瘢痕化而引起泪道狭窄甚至再次形成阻塞。另外激素类药物在泪道内保留及术后泪道冲洗可提高治愈率。

　　【关键词】 泪道阻塞,慢性泪囊炎,Nd YAG激光

　　泪道阻塞是眼科常见病，常用的治疗方法是泪道冲洗、探通甚至泪道穿线或泪道置管等，治疗效果均不理想。患者仍需行泪道鼻腔吻合术，但颜面部遗留瘢痕，影响美观，尤其是年轻患者难以接受。我科自2000年10月至2006年10月应用国产Nd：YAG激光门诊治疗泪道阻塞，效果满意，现报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料

　　泪道阻塞性疾病共128例143只眼(单眼113例，双眼15例)，按不同的阻塞部位随机分为治疗组和对照组。其中男52例58眼，女76例85眼。年龄15岁～77岁，平均年龄34岁，病程3个月～15 a，平均5 a～6 a，7例8眼曾行施泪道鼻腔吻合术。其中泪小点阻塞14例15眼、泪小管阻塞15例17眼;泪总管阻塞20例22眼和鼻泪管阻塞79例89眼。

　　1.2 器械

　　带导光纤维的WDJ 110B型多功能脉冲Nd：YAG激光泪道治疗机(武汉市大都激光电子公司生产)，激光波长为1.064 μm, 输出功率3 W～6 W,脉冲宽度100 μs～150 μs,脉冲频率3 000 Hz～5 000 Hz,照射时间2 s～8 s，光纤直径0.3 mm～0.4 mm，激光转换板测量光斑直径;泪点扩张器;9号特制空心泪道探通针;常规泪道冲洗器械。

　　1.3 辅助性药物

　　庆大霉素、科恒滴眼液(山东正大制药)、丝裂霉素C(日本协和发酵工业株式会社)、地塞米松注射液及生理盐水。

　　1.4 手术方法

　　手术前，首先调节打到激光转换板上形成绿色荧光的光斑直径，根据泪道阻塞部位的不同而选择不同的光斑直径，我们选择0.5 mm光斑直径照射泪小点阻塞患者;1 mm光斑直径照射泪小管、泪总管或鼻泪管阻塞患者。患者取仰卧位，按泪道冲洗术常规用4%倍诺喜行内眦部表麻，麻黄素的卡因棉片置于下鼻道及下鼻甲表面浸润麻醉。先冲洗泪道内黏液及滞留物,用泪点扩张器扩张泪点,将带针芯的泪道探通针插至阻塞部位, 拔除内芯，插入直径0.3 mm～0.4 mm激光光导纤维至阻塞部位，固定好探针方向，踩脚踏开关，击出激光，有落空感时停止击射。拔出光纤，治疗组通过空心泪道探针向阻塞部位(此时已被击穿)注入0.3 ml 0.2 mg/ml丝裂霉素(对照组不使用丝裂霉素)，5 min后行泪道冲洗，冲洗液为生理盐水、庆大霉素和地塞米松混合液(体积比为1∶1∶1),冲洗后向泪道内注入科恒滴眼液约0.5 ml 。

　　1.5 术后处理

　　行泪道冲洗为主，配合全身及局部抗菌消炎治疗。泪道冲洗冲洗液为生理盐水、庆大霉素和地塞米松，冲洗后向泪道注入0.5 ml科恒滴眼液。第1周1次/d，第2周、第3周隔日一次，3周～4周1次/周，2个月后1次/月，随访0.5 a。

　　2 结果

　　2.1 评定标准

　　术后1个月随访患者溢泪消失, 泪道冲洗通畅为治愈，反之为无效。

　　2.2 治疗效果

　　Nd：YAG激光对泪小点、泪小管、泪总管及鼻泪管阻塞治愈率治疗组分别是100%(8/8)、100%(9/9)、91.7%(11/12)及66.7%(30/45)，总治愈率为78.38%(58/74);对照组分别是85.7%(6/7)、75.5%(6/8)、60%(6/10)及54.5%(24/44)，总治愈率为60.86%(42/69)。两组总治愈率经χ2检验(χ2=5.206，P<0.05)存在显著差异。疗效见表1。治疗组中有6例出现一过性点状角膜炎。表1 Nd：YAG激光治疗泪道阻塞临床疗效(略)

　　3 讨论

　　泪道阻塞是一类常见的眼科疾病，常伴随溢泪、流脓等症状，给患者带来身心痛苦。当泪管阻塞导致泪囊炎时，令结膜囊处于带菌状态，对角膜及内眼造成潜在的威胁，当角膜外伤或眼内手术，可引起角膜溃疡或化脓性眼内炎，造成失明等严重后果，必须高度重视，给予治疗[1，2]。目前治疗泪道阻塞的方法很多，非手术治疗，包括探通、泪道穿线和泪道置管等，但由于机械扩张作用或因穿线、置管对局部的刺激，可造成新的泪道阻塞，尽管方法简便，但效果甚微。而手术治疗具有明确的适应证，损伤大，颜面部遗留瘢痕[3]。

　　3.1 评价Nd：YAG激光联合抗代谢药物在泪道阻塞治疗中的优点

　　自20世纪90年代以来，国内逐渐开展泪道激光成形术治疗阻塞性泪道疾病，Nd：YAG激光具有峰值功率高、平均功率低的优点，故穿透力强，同时组织热效应低，对周围组织无明显热损伤，利于疏通阻塞的泪道，恢复泪道本身的管状结构，故成功率高[4，5]。在我们报道的对照组中，Nd：YAG激光对泪小点、泪小管、泪总管及鼻泪管阻塞治愈率分别是85.7%(6/7)、75.5%(6/8)、60%(6/10)及54.5%(24/44)，总治愈率为60.86%(42/69)。从我们治疗的结果上看，Nd：YAG激光对泪小点治疗效果较理想，这于泪小点特殊解剖结构有关，但对于泪小管、泪总管及鼻泪管阻塞的治疗效果欠佳。为此我们采用Nd：YAG激光治疗术中联合抗代谢药物—丝裂霉素C浸润阻塞部位，在我们报道的治疗组中，这种联合治疗方法对泪小点、泪小管、泪总管及鼻泪管阻塞治愈率分别是100%(8/8)、100%(9/9)、91.7%(11/12)及66.7%(30/45)，总治愈率为78.38%(58/74)，泪道阻塞总治愈率明显高于仅使用Nd：YAG激光治疗的对照组，尤其对泪小点、泪小管或泪总管阻塞治疗效果较理想，因为这些病例多为一层膜或为阻塞段较短，激光击射1次～2次就可击穿，此时用的激光能量宜较小，频率较快为最佳;但对于鼻泪管阻塞治疗效果相对较差，这与鼻泪管阻塞患者常合并有慢性泪囊炎有关，这类患者病史长，阻塞部位组织水肿，术中使用能量较大，频率快，术后组织炎症反应重。在此我们认为Nd：YAG激光联合丝裂霉素C浸润阻塞部位较单纯使用Nd：YAG激光治疗阻塞性泪道疾病为优，该方法是治疗泪小点、泪小管、泪总管及鼻泪管阻塞的理想方法之一。

　　3.2 评价药物在Nd：YAG激光治疗阻塞性泪道疾病中的作用及优点

　　3.2.1 丝裂霉素C的作用

　　丝裂霉素C(Mitomycin C,MMC)是从Streptomyces caespitosus 培养液分离而得，是一种细胞周期特异性药物，可抑制成纤维细胞增殖，减少瘢痕形成，其作用机制是它与DNA分子的双螺旋结构形成交联，破坏DNA分子的结构和功能，抑制增殖期细胞DNA的复制，它对增殖各期的细胞均有抑制和杀伤作用[6]。我们在术中应用0.2 mg/ml丝裂霉素C浸润Nd：YAG激光击穿的阻塞部位，从我们两组对照中不难发现，丝裂霉素C能有效地阻止阻塞部位瘢痕化而引起泪道狭窄甚至再次形成阻塞，使手术的治愈率明显提高。但应用丝裂霉素C可引起严重并发症，尤其是长时间应用高浓度丝裂霉素C患者，更易发生严重并发症。Rubinfeld等[7]报告了使用丝裂霉素C而引起的严重并发症的患者，其中包括继发性青光眼、角膜水肿、角膜穿孔、虹膜炎、巩膜钙化、顽固性畏光与疼痛等，这些并发症中大多数影响视功能。笔者认为在应用丝裂霉素C时，要密切注意其严重并发症，并尽可能使用低浓度丝裂霉素C。我们手术中联合应用0.2 mg/ml丝裂霉素C治疗阻塞性泪道疾病，本组病例随访0.5 a未观察到严重并发症，仅有6例出现一过性点状角膜炎，一般在1周内消失，这可能与我们在使用丝裂霉素C后，用大量生理盐水冲洗结膜囊，残留在结膜囊内的丝裂霉素C量极少有关。因此，我们建议手术中应用0.2 mg/ml丝裂霉素C 5 min较为安全。

　　3.2.2 科恒滴眼液在泪道内潴溜中的作用

　　吕文和[8]报道，指压泪囊区而溢出的脓性分泌物做分离鉴定，泪道中厌氧菌和需氧菌同时存在，检出率分别为55.8%和59.6%。科恒滴眼液含有透明质酸钠、新霉素和激素。其中透明质酸钠对泪道起到润滑和促进上皮修复作用，硫酸新霉素和激素起到杀菌消炎作用。

　　【参考文献】

　　[1]惠延年.眼科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：5355.

　　[2]李风鸣.眼科全书[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1999：10791085.

　　[3]孙叙清，戴青，黄薇，等.泪道激光成形术[J].中华眼科杂志，1993，29(5)：303.

　　[4]孙叙清，戴青，涂抗美，等.激光重建泪道的实验研究[J].实用医学杂志，1993，7(4)：7.

　　[5]李晓陵，尹素云，游联壁，等. Nd：YAG激光泪小管损伤的实验研究[J].泪液学杂志，1992，2：4.

　　[6]Rachmiel R, Leiba H, Levartovsky S. Results of treatment with topical mitomycin C 0.02% following excision of primary pterygium[J].Br J Ophthalmol，1995，79:233.

　　[7]Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM, et al. Serious complications of topical mitomycin C after pterygium surgery[J].Ophthalmology，1992，99:1647.