慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的肺功能分析

　　作者：张君,杨媛华,逯勇,邝土光　　作者单位：100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院—北京呼吸疾病研究所(△通讯作者)

　　【摘要】 目的 了解慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)患者的肺功能变化情况。方法 2002年1月—2007年6月经胸部CT肺血管造影 (CTPA) 或肺动脉造影(PAA)检查明确诊断为CTEPH的住院患者18例，并经CT除外间质性肺疾病、肺气肿等肺部病变，纽约心功能分级(NYHC)为 Ⅲ级至Ⅳ级。所有患者在采用降低肺动脉高压治疗前进行血常规检查及肺功能测定，观察用力肺活量(FVC)、第一秒时间肺活量(FEV1)、第一秒率(FEV1/FVC)，通过一口气法测定总弥散量(DLco)和肺泡弥散量(DLco/VA)并进行血红蛋白校正。选择无任何呼吸道疾患并与患者年龄、性别匹配的健康志愿者20例作为正常对照，以同样的方法检测上述指标，并与CTEPH患者进行比较。结果 与正常对照组相比，CTEPH患者肺通气功能和弥散功能均显著降低 (P<0.001) ; 7例(39%)CTEPH患者存在限制性通气功能障碍，10例(56%)CTEPH患者存在阻塞性通气功能障碍，14例(78%)患者表现为总弥散量降低，12例(67%)患者表现为肺泡弥散量降低。结论 CTEPH患者的肺功能可表现为限制性和/或阻塞性通气功能障碍，总弥散量和肺泡弥散量均有明显下降。

　　【关键词】 慢性血栓栓塞性肺动脉高压,肺通气功能,肺弥散量

　　【Abstract】 Objective To analyze the change and clinical value of pulmonary function in chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) patients and show the diagnosis significance in CTEPH. Methods 18 patients with CTEPH diagnosed by CT pulmonary angiography (CTPA) or by direct pulmonary angiography (DPA)were involved into the study and 20 healthy people were as the normal control group. All the CTEPH patients were documented without pulmonary interstitial disease and emphysema. Pulmonary function tests (including FVC、FEV1、FEV1/FVC，DLCO and DLCO/VA) were done before any treatment in all the CTEPH patients and normal control group. Results All indexes of pulmonary function tests were significantly lower in CTEPH than those in the healthy control group(P<0.001). 7 patients (39%) had restrictive ventilation disorder, 10 patients (56%) had obstructive ventilation disorder, 14 patients (78%) showed decrease of DLCO and 12 patients (67%) showed decrease of DLCO/VA.Conclusions Obstructive and restrictive ventilation disorder are coexistence in patients with CTEPH, and diffusion functions are significant decreased.

　　【Key words】 chronic thromboembolic pulmonary hypertension; pulmonary ventilation function; pulmonary diffusing capacity

　　慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)是指肺动脉内血栓机化、管腔狭窄甚或闭塞，长期不能缓解或进行性加重，进而继发肺动脉高压，导致右心室肥厚和右心衰竭。有研究表明，肺动脉高压患者肺功能可以表现为轻度限制性通气功能障碍和弥散功能障碍[1]，但CTEPH患者的肺功能是否与肺动脉高压患者有相同的改变还是有其独特的变化，目前尚未见文献报道。本研究对18例CTEPH患者的肺功能情况进行分析，以了解CTEPH患者肺功能的变化情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料 2002年1月—2007年6月在北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所住院的18例患者，经胸部CT肺血管造影(CTPA) 和(或)肺动脉造影(PAA)检查，明确诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)，病程9个月～4年不等，并经 CT 除外间质性肺疾病、肺气肿等肺部病变。纽约心功能分级(NYHC)为Ⅲ级至Ⅳ级。其中男11例，女7例，年龄19～69岁，平均(42.9±15.2)岁。另选20例与患者年龄(±2岁)、性别相匹配的健康志愿者作为正常对照组，年龄21～69岁，平均(40.3±14.7)岁。

　　1.2 研究方法 所有患者均在采用降低肺动脉高压治疗前进行肺功能测定。使用德国JAEGER公司生产的MASTERSCREEN PFT肺功能仪进行肺功能测定。测试时均取坐位，夹上鼻夹。测定指标包括用力肺活量(FVC)、第一秒时间肺活量(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC)、呼气峰流速(PEF)、一口气法总弥散量(DLco)和肺泡弥散量(DLco/VA)。测定前采血测定患者的血红蛋白，输入计算机以对患者的弥散量进行血红蛋白浓度校正。

　　1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件包进行统计学分析， 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验。

　　2 结果

　　CTEPH组FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLco、DLco/VA与正常对照组比较均明显降低(P<0.001)，具有显著的统计学意义。见表1。表1 CTEPH组与正常对照组肺功能比较 7例(39%)CTEPH患者存在限制性通气功能障碍(FVC<80%);10例(56%)存在阻塞性通气功能障碍(FEV1/FVC<80%)，其中2例有吸烟史，吸烟约20包/年。14例(78%)患者总弥散量降低;12例(67%)患者肺泡弥散量降低，均可除外贫血因素，平均血红蛋白为(142.1±2.25)g/L。

　　3 讨论

　　急性PTE患者如果没有得到及时的治疗或者栓子不断脱落就会导致CTEPH[2]。在国外，CTEPH的发生率为1.5%～3%，我国尚没有确切的统计资料，但据估计其发生率在5%左右。一旦发生了CTEPH，则会导致患者生活质量的下降，劳动力丧失，寿命会明显缩短。

　　CTEPH患者会出现明显的呼吸困难，尤以活动时明显。这种呼吸困难主要是肺血栓长期堵塞肺动脉，致使肺动脉结构发生变化即肺血栓重构所致。而CTEPH患者是否会出现肺功能的变化，目前尚未见文献报道。本研究发现，CTEPH患者也会发生肺功能的变化，主要表现为限制性和(或)阻塞性通气功能障碍，总弥散量和肺泡弥散量均有明显下降，且总弥散量有随肺动脉压力升高而逐渐下降的趋势。

　　CTEPH患者出现肺功能变化考虑有以下几个原因。(1)CTEPH患者由于堵塞或血管重构的原因，使肺泡血流量降低，从而导致通气/血流比例失调[3];另由于肺血管重构，血管壁增厚，而使弥散距离增大，从而引起弥散量的明显降低[4]。(2)CTEPH患者由于弥散功能障碍，会导致低氧血症的发生，呼吸肌组织缺氧则会产生呼吸肌疲劳，表现为限制性通气功能障碍[5]。(3)CTEPH患者平均肺动脉压和肺毛细血管压增高，肺毛细血管压增高引起血气屏障 ( blood-gas barrier，BGB)结构的破坏，包括毛细血管内皮、基底膜和上皮的断裂, 降低了肺泡间隔的屏障功能，导致高通透性肺水肿[6]，致使肺血流量明显减少，通气/血流(V/Q)异常，亦可造成阻塞性通气功能障碍。

　　肺功能检测(PFT) 为无创性检查，对肺的通气和换气功能能够进行可靠判断[7]。其弥散功能也有可重复性的优点，在诊断CTEPH时，通过患者弥散量的变化能否对疾病严重程度有一定的判断作用，可通过进一步的临床研究予以验证。

　　【参考文献】

　　1 Hoeper MM, Rubin LJ. Update in Pulmonary Hypertension 2005. Am J Respir Crit CareMed, 2006,173:499-505.

　　2 王辰.肺栓塞. 北京:人民卫生出版社, 2003,141-151.

　　3 刘锦铭， 许德风， 李秀忠,等.动物ARDS 肺泡死腔、气体交换及呼吸力学的研究.中华结核和呼吸杂志，1999，22：765-766.

　　4 Roger MA，Jones G，Rasuli P，et al. Steady state end-tidal alveolar　dead space fractionand D-dimer：bedside tests to exclude pulmonary　embolism. Chest，2001，120：115-119.

　　5 Robertis ED，Liu JM，Jonson B，et al. Single breath test for CO2　and respiratory mechanics in a pig model of acute lung injury. Chest，1996，110：77.

　　6 RobertF,　Tranbaugh,　FrankR,　et al.　Mechanisms　and　etiologicfactors of　pulmorary　edema.　Surg　Gynecol　and　Obstet,1984,158:193.

　　7 穆魁津,林友华.肺功能测定原理与临床应用.北京: 北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1992,52,53,93,118,229