定量感觉检查在神经内科疾病中的应用

　　作者：周志华,吴筠凡,韩咏竹　　作者单位：

　　【摘要】定量感觉检查是一种操作简单、无创，且结果具备敏感性、特异性、可靠性及重复性的能对感觉进行定量判断的神经物理学技术。该技术在神经内科疾病的早期诊断及神经病变的定位、评估病情轻重及预后、鉴别诊断等方面具有较高的临床价值。目前在糖尿病性周围神经病、三叉神经痛、格林-巴利综合征、腕管综合征、神经根型颈椎病、卒中后肩-手综合征、头疼等疾病中均得到了较广泛运用，且具有一定的临床价值。

　　【关键词】 定量感觉检查;糖尿病性周围神经病;格林-巴利综合征;卒中后肩-手综合征

　　定量感觉检查(quantitative sensory testing, QST)是一种能对感觉进行定量判断的神经物理学技术，主要通过测定皮肤的温度觉和振动觉来定量化的评估感觉神经的功能。QST检查通常采用两种方法[1]：界限法(涉及反应时间)和水平法(不涉及反应时间)。在界限法中刺激的强度逐渐递增或者递减。要求被检查者一旦有一个渐强的刺激被感觉到或者是一个渐弱的刺激不再被感觉到的时候就要点击鼠标而停止刺激。在水平法中刺激的强度是预先设定的，测试的是什么强度水平的刺激会被感觉到。界限法是一种包括了反应时间在内的测试方法。而在水平法中检查结果与反应时间无关。相对来说水平法测得的阈值更精确。然而完成水平法通常需要更多的时间，容易因为被检查者的注意力下降而产生误差。由于探头大小、刺激部位、刺激频率和刺激强度变化率等都对阈值测量有直接的影响，故每台QST装置都具有相对独立的参考数值。此外，检查的环境，被检查者的年龄、性别和种族等差异，都会影响测试的结果。

　　温度觉包括冷觉、温觉、冷痛觉和热痛觉。QST具有多种感觉测量模式，在周围神经系统中，冷觉通过细小有髓A-δ神经纤维传导， 温觉通过无髓的C神经纤维传导，冷痛觉和热痛觉由A-δ和C神经纤维共同传导，振动觉通过直径较大的有髓A-α和A-β神经纤维共同传导。在中枢神经系统中，振动觉由后束中的薄束及楔束传导，而温度觉由脊髓丘脑束传导。QST能够对粗大有髓、细小有髓和无髓神经纤维的功能进行研究，故比NCS能评估更多的神经功能[2]。由于操作简单、无创，且结果具备敏感性、特异性、可靠性及重复性的优点，该技术近年来得到了广泛的应用。现就QST在神经科疾病中的应用作简要综述。

　　1 在周围神经病中的应用

　　1.1 糖尿病性周围神经病(diabetic polyneuropathy, DPN) QST在我国应用最多的也就是在DPN。糖尿病神经性疼痛的产生可能与小型有髓鞘的A-δ纤维和无髓鞘的C纤维损伤有关。由于糖尿病痛性神经病变被认为主要由小纤维损害导致，传统的电生理检查如肌电图、神经传导速度测定，主要反映较大神经纤维病变，而此类小神经病变较难检测和诊断。QST无痛性测定痛、温觉阈，评价小纤维功能。在30例2型糖尿病患者中利用神经传导速度检查作为对照， 证明QST能检测出早期无髓鞘神经纤维的功能障碍， 并在临床前期检测出可以减少严重并发症、指导有效及时的治疗[3]。国内学者在对糖尿病性多发性周围神经病的神经传导速度(nerve conduction velocity，NCV)和QST检查进行对比分析发现：无神经症状和(或)体征组患者的温度觉异常率显著大于振动觉、感觉神经传导速度(sensory nerves conduction velocity，SCV)，以及温度觉与振动觉异常构成比中发现温度觉异常的发生率(85.7%)显著大于震动觉异常的发生率(42.9%)，且振动觉异常时均有温度觉异常，提示早期亚临床型的糖尿病周围神经病变可以有小神经纤维或大神经纤维受损，但小神经纤维受损比大神经纤维受损更常见，这也说明QST特别是温度觉可作为早期诊断DPN的检查方法之一[4]。

　　1.2 三叉神经痛中的运用 三叉神经痛常发生于55~ 60岁患者，其病因及发病机制尚不十分明确。张昆林等[5]对17例三叉神经痛患者的疼痛区域进行了QST检测，并与正常组进行对比，显示有13例异常， 其中12例表现温度觉阈值异常升高，说明三叉神经温度觉、痛觉纤维受损。值得注意的是13例中有1例冷、温、冷痛觉阈值正常， 而热痛觉阈值明显降低，显示热痛觉过敏，经治疗后预后良好。对于QST感觉过敏者可能处于疾病的早期，治疗及预后均较好。作者研究中有1例热痛觉过敏的患者经治疗后QST阈值恢复正常，而感觉阈值升高者有5例对症治疗后复查QST，感觉阈值无明显改变，作者提出了是否有感觉受损的患者病情可能较重的疑问。

　　1.3 在格林-巴利综合征(Gullain-Barrre syndrome，GBS)中的运用 GBS是以周围神经和神经根的脱髓鞘以及小血管周围淋巴细胞和巨噬细胞的炎性反应为特点的自身免疫性疾病。临床多急性发病，以运动障碍为主，感觉障碍较少且程度轻。毛思中等[6]对l5例GBS中临床无感觉症状和体征者或有症状无体征的8例患者QST检查均有异常(8/8)，且比SCV异常率(5/8)高，结合总的15例GBS患者温度觉异常率也稍高于SCV的现象，发现GBS患者震动觉及冷、温觉阈值明显增高，而痛觉阈值可增高，也可降低(痛觉过敏)，提示我们临床上对GBS患者不但要进行震动觉、痛觉检查，而且要重视温度觉检查。同时该组GBS患者震动觉和SCV在4个部位中有 3个部位有相关性，作者得出这可能是由于GBS病变主要节段性脱髓鞘， 震动觉是由大的有髓鞘的A-α纤维传导的，神经传导速度与髓鞘的完好程度有密切关系。髓鞘脱失越严重，可能震动觉阈值越大，SCV越慢，反之亦然。

　　1.4 在腕管综合征( carpal tunnel syndrome， CTS)中的运用 CTS是正中神经在腕部受到嵌压导致的临床较常见的嵌压性周围神经病。常规肌电图-神经传导速度(EMG-NCV)测定可以检测出正中神经在腕部的损伤，反应的是大的有髓纤维的功能，而CTS患者常有明显的疼痛则提示可能存在着小感觉纤维的损害。许春伶等[7]对19例CTS患者检查发现患者组第2指、3指、5指的温度觉及振动觉阈值与正常对照组之间差异有统计学意义，第2指、3指温度觉异常率在12%~35%之间，振动觉的异常率分别为26%和24%。振动觉的测试结果与神经传导速度之间有很好的相关性。得出运用QST检查可以发现CTS患者存在小神经纤维损害的结论以及QST结合EMG-NCV检查，可以对周围神经病变作出全面的评价。

　　2 在神经根型颈椎病中的运用

　　神经根型颈椎病是颈椎病中最多见的类型，其发病率占颈椎病的50%~60%。何浪等[8]对20例神经根型颈椎病进行QST研究发现神经根型颈椎病组患侧冷感觉阈值低于健侧，热感觉阈值高于健侧。冷痛觉和热痛觉阈值患侧与健侧比较，差异无统计学意义。神经根型颈椎病组患侧与健侧阈值之差和对照组双侧阈值之差进行比较发现冷感觉、热感觉、冷痛觉和热痛觉差异均有统计学意义。颈椎病组患侧冷感觉和热痛觉阈值比健侧低，热感觉和冷痛觉阈值比健侧高。得出神经根型颈椎病患者感觉障碍发生率显著增高，主要形式为温度觉减退和痛觉过敏，提示C类和 A-δ类神经纤维出现功能障碍。

　　3 在腰椎间盘突出症所致坐骨神经痛中的运用

　　承欧梅等[9]对20例腰椎间盘突出所致坐骨神经痛发作的患者分析发现，坐骨神经痛患者患侧和健侧足背外缘、小腿外侧缘的冷觉、热觉和热痛觉阈值与正常对照比较差异有统计学意义。患侧足背外缘热觉、小腿外缘冷痛觉阈值较健侧增高，有显著差异。QST异常的部位、损伤的类型越多，内科保守治疗效果越差。并指出椎间盘突出的程度越大，病灶越靠近外侧，神经纤维越容易受损，胫神经感觉传导速度和H反射出现异常的比率越大。从而提示神经损伤的范围和类型与椎间盘突出的类型、程度、预后有一定关系，神经纤维受损越多内科保守治疗效果越差。提出QST异常可作为判断内科保守治疗预后及选择手术等其他治疗方法的有用指标。

　　4 在卒中后肩-手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)中的运用

　　SHS又称反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy RSD)[10~12]，于1994年被国际疼痛研究学会归类为复杂的局部疼痛综合征(complex regional pain syndrom，CRPS)I型，是脑卒中后偏瘫患者的常见合并症，发病率l2.5%~ 61%[13]。SHS的病理生理改变仍然是不清楚的，但最近在下列因素方面达成一致：末梢神经和中枢神经高敏感，神经源性炎症，交感神经的作用，体内阻断机制的紊乱。SHS过度炎性反应已经被确切的发现[14~17]，然而该炎症开始和进展过程的确切机制还不清楚。C纤维的重复放电导致中枢神经系统兴奋性(中枢神经致敏)增强已经被证实。C纤维可以产生并传递神经冲动，也能转移一些化学递质，如谷氨酸和P物质，这些物质能增强信号的反应[16]。一些动物试验已经证实了自发性疼痛和刺激性疼痛存在周围神经和中枢神经高敏感性现象。在给患肢皮肤降温后可使SHS患者疼痛暂时缓解，而冷刺激可降低皮肤C类伤害感觉器的敏感性，从另一个侧面证明了这一论点[17]。涂秋云等[18]对70例卒中后SHS患者检查发现：SHS组中感觉障碍发生率较对照组显著增高。SHS组与对照组定量感觉比较，主要表现为冷觉阈值降低，热觉阈值增高。冷痛觉阈值、热痛觉阈值与振动觉阈值之间的差异无统计学意义：冷痛觉阈值与冷觉阈值的差值(P <0.01) 及热痛觉阈值与热觉阈值之间差值(P <0.01)差异有统计学意义。提示卒中后SHS患者感觉障碍发生率显著增高—主要形式为温度觉减退和痛觉过敏，C类和A-δ类神经纤维功能障碍可能在SHS发病中起重要作用。

　　5 在头痛中的运用

　　头痛是神经科门诊常遇到的症状，且原因十分复杂。张昆林等[19]对71例头痛患者分为A组(36例继发性头痛)和B组(35例以头痛为主诉的焦虑症患者)进行QST研究发现：A组有32例出现QST异常，表现为冷觉、温度觉、冷痛觉、热痛觉阈值增高，感觉减退;头痛 B组32例异常，表现为阈值降低，感觉过敏。得出继发性及功能性头痛者表现出相反的QST异常结果。并提出对于阈值增高的头痛患者应高度警惕存在头颈部的器质性病变。

　　6 其他

　　如在焦虑症[20]、癌症[21]、AIDS[22]、尿毒症[23]等均得到了运用且达到了一定的临床价值。

　　综上所述，QST在疾病的早期诊断及神经病变的定位，评估病情轻重及预后，鉴别诊断等方面都具有较高的临床价值，且具有操作简单、无创，结果具备敏感性、特异性、可靠性及重复性的优点，将会在临床得到广泛的运用。但在2004年美国电生理诊断协会对QST提出的建议[24]可以得出如下的局限性：①QST结果的异常并不能将功能障碍定位于周围或者中枢神经系统;②QST需要患者的完全配合。如果患者认知功能受损，可能会有虚假的结果。③温度觉阈值的可重复性可能比振动觉阈值的低。④目前不同的QST装置有不同的规格(比如探头的大小，刺激的特征等)，不同的方法和正常参考值。只有当QST装置和相应的方法表现出高的可重复性的时候，才能应用于临床和试验研究中。所以在运用过程中需要排除各种主客观因素的影响，并充分结合临床资料，方可得出较可靠的结果

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