老年患者下呼吸道病原菌分布及耐药分析

　　作者：古月,陈利,黎德群　　作者单位：内江市第三人民医院,四川 内江 ;内江市第四人民医院,四川 内江

　　【摘要】 目的：了解老年患者下呼吸道感染病原菌分布及耐药特点，为临床诊断和用药提供试验依据。方法：回顾性分析2006年1月至2007年5月645例老年下呼吸道感染患者痰标本细菌培养及药敏结果。结果：共分离出病原菌401株，其中革兰阴性杆菌288株(71.82%)，以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌为主要。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs阳性率分别为55.9%、60.7%。革兰阳性球菌59株(14.71%)，主要以金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌为主,真菌54株(13.47%)以白色念珠菌为主。药物敏感试验显示不同病原菌对抗生素耐药率均较高，不同抗生素耐药率差异较大。结论：老年下呼吸道感染患者病原菌以革兰阴性杆菌为主，细菌的耐药性严重，应根据药敏选择抗生素。

　　【关键词】 老年患者,下呼吸道感染,病原 耐药性

　　Abstract: Objective To acquaint the pathogens distribution and their antibiotic resistance in senile patients with lower respiratory tract infection with the purpose of providing practical evidence for clinical diagnosis and medicine-taking. Methods We analyzed the distribution and resistance of the pathogenic bacteria isolated from 645 sputa samples of senile patients with lower respiratory tract infection from Jan 2006 to May 2006. Results In a total of 401 strains of bacteria included 288 (71.82) of Gram-negative.bacilli were composed pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae , acinerobacter baumannii, stenotrophomonas maltophilia. ESBLs positive rates of Escherichiacoli, Klebsiella pneumoniae were 55.9% and 60.7% respectively. There are 59 strains (14.71%) among which the Staphyloccocus aureus Rosenbach and coagulative ferment negative staphylococci are the predominant. There are 54 strains of fungi among which the candida albicans was the most predominant. The result of drug sensitive test showed that there were high rates of drug resistance in most bacteria strains, but there were different drug resistance rates to different antibiotics. Conclusion The Gram-negative bacilli were the major pathogens isolated from senile patients with lower respiratory tract infection. The emergence of drug resistance is a serious problem and the drug sensitivity test results are significant in proper selection of antibiotics.

　　Key words: Senile patients; Lower respiratory tract infection;Pathogen;Drug resistance

　　老年患者由于自身生理功能减退，免疫力低下，同时往往伴有多器官慢性病变，加之抗生素反复使用，使老年患者病原菌感染耐药性逐年上升，给临床治疗带来很大困难，为了了解老年患者下呼吸道病原菌流行状况,对内江某综合医院2006年1月至2007年5月645例老年下呼吸道感染患者痰标本培养结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 患者情况 本组645例，为2006年1月至2007年5月内江某综合医院住院病人，年龄在60岁～92岁，其中男418例，女227例，患者均有不同程度下呼吸道感染症状和体征。患者主要基础疾病有慢性阻塞性肺疾患，脑血管疾病，心血管病，糖尿病，恶性肿瘤等。

　　1.2 标本采集 能自行咯痰者，经充分漱口后留取深部痰液，不能自行咯痰者用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物。痰涂片：白细胞>25个/LP，上皮细胞<10个/LP为合格标本[1]。

　　1.3 方法 按文献[1]分离病原菌，用法国生物--梅里埃公司ATB Expression细菌鉴定系统、API 20CAUX鉴定条，进行鉴定及药敏试验，细菌鉴定条及药敏试剂均由法国生物—梅里埃公司生产。

　　1.4 ESBLs，MRS的检测 均采用纸片扩散法，按1999年美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的标准进行，药敏纸片、MH琼脂粉为杭州天和微生物试剂有限公司生产，按说明要求保存，在有效期内使用。

　　1.5 质控菌株 用大肠埃希菌球菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黄色葡萄球菌ATCC29213，铜绿假单胞菌ATCC27853，对鉴定和药敏试剂进行质量控制。

　　2 结果

　　2.1 病原菌构成 共分离得到401株(排除污染和同一患者反复分离的菌株)，分离阳性率为62.2%，75例出现≥二重病原菌感染。病原菌以革兰阴性杆菌为主,分离得到288株占71.82%，革兰阳性球菌59株占14.71%，真菌54株占13.47%，居前5位的病原菌分别为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌，各种细菌的种类及构成比(见表1)。

　　2.2 细菌的耐药性 革兰阴性杆菌：59株大肠埃希菌中有33株(55.9%)产ESBLs,56株肺炎克雷伯菌中有34株(60.7%)产ESBLs，碳青酶烯类抗生素对此类菌有较好抗菌活性(见表2);革兰阳性球菌：葡萄菌中MRSA13株(68.4%)，MRSCN17株(70.8%)，万古霉素、替考拉宁对此类菌有较好的抗菌活性。肠球菌属对万古霉素，替考拉宁敏感性较高。结果(见表3)。

　　3 讨论

　　本组资料显示：老年患者下呼吸道感染以革兰阴性杆菌为主，占71.82%，其次为革兰阳性球菌占14.71%，第三位是真菌占13.47%。老年人随着年龄的增高，机体免疫功能逐渐降低，肺部组织结构、形态发生退行性变，同时又往往患有其他基础疾病，因而易发生肺部感染。糖皮质激素、免疫抑制剂和第三代头孢菌素、碳青类抗生素的应用，各种插管等现代诊疗手段频繁使用，致医院内真菌感染增多。

　　表1 406株下呼吸道感染病原菌种类及构成比(略)

　　表2 革兰阴性杆菌耐药率(略)

　　表3 革兰阳性杆菌耐药率(略)

　　本组检出菌前五位中的铜绿假单胞菌，鲍氏不动杆菌，嗜麦芽寡养单胞菌三类非发酵菌，广泛分布于自然环境中，传播途径多种，既可引起外源性感染也可因患者免疫力降低引起内源性感染，成为医院感染的重要致病菌，铜绿假单胞菌耐药机制复杂，主要为产β-内酰胺酶，特别是碳青酶烯酶、外膜蛋白改变、主动外排系统及生物膜的产生等，易发生较高的耐药率，与有关文献相比[2]，本组铜绿假单胞菌部分药物耐药率有所上升，尤其亚胺培南和头孢他啶耐药率分别为32.9%、35.7%,这与临床上碳青霉烯类及三代头孢菌素使用有关，多粘菌素、妥布霉素、阿米卡星耐药率较低，分别为10.0%、31.4%、14.3%，这可能与此类药物有肾毒性，听神经损害等副作用，临床使用较少有关。鲍氏不动杆菌带多种耐药基因，可对多种抗生素耐药[3]，由表2可见该菌对碳青霉烯类、多粘菌素、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低,耐药率分别为0、17.9%、30.8%，对其他抗生素均较耐药。嗜麦芽寡养单胞菌由于外膜低渗性，对多种抗生素耐药，它产生头孢菌素酶和金属酶对β-内酰胺类抗菌药广泛耐药，且金属酶不仅使其对β-内酰胺酶抑剂敏感性降低而且能水解碳青霉烯类抗菌药，在使用四代头孢菌素或亚胺培南治疗敏感菌感染时，需考虑它们的天然耐药菌被选择而造成感染，应严格控制头孢四代及亚胺培南的使用，本组资料显示，该菌对复方新诺明和环丙沙星耐药率较低分别为20.0%、13.3%。本组产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌分别为55.9%、60.7%，比有关文献[3]高，其对碳青霉烯类药物的敏感性高达100%，从表2可见，在添加酶抑制剂后，敏感性都有较大提高，阿米卡星、头孢西丁敏感性也较高，在治疗这两种细菌感染严重患者碳青霉烯类药物可作首选，也采用β-内酰胺抗生素/酶抑制剂加减阿米卡星或头霉素类抗生素 [4]。

　　本组分离出的革兰阳性球菌以葡萄球菌为主，耐药性较高，MRSA占68.4% MRSCN占 70.8%，万古霉素、替考拉宁敏感率均为100%，对米诺环素较敏感，其他药物均较耐药，且呈多重耐药。肠球菌属对多种药物呈高度耐药，高浓度庆大霉素、高浓度链霉素耐药率分别为50%、40%，万古霉素、替考拉宁敏感率为100%，糖肽类药物对革兰阳性球菌有强的杀菌作用，是抗革兰阳性球菌感染最有效的药物之一。

　　老年患者下呼吸道感染病原菌的分布及耐药性都有其独特性，应加强消毒、隔离、洗手制度，重视病原学检查和药敏试验，了解流行菌株的分布和耐药趋势，减少抗生素滥用，积极治疗基础疾病，依据患者生理、病理状态及抗生素特性制定适宜的用药方案。

　　【参考文献】

　　[1] 叶应妩,王毓三.全国临床检验操作规程[M].第2版.460-462.

　　[2] 李卫光. 老年下呼吸道感染病原菌及其药性分析[J].中华医院感染学杂志,2003,13(8):784-786.

　　[3] 徐 玲. 鲍曼不动杆菌肺部感染及药物敏感性测定[J].中华医院感染学杂志,2002,10(3):234-235.

　　[4] 张卓然.临床微生物学和微生物检验[M].第3版.105.