中心静脉导管引流并灌注顺铂、力尔凡治疗恶性胸腔积液的相关

　　作者：黄鑫,王波　　作者单位：成都市老年病医院呼吸内科

　　【摘要】目的探讨应用中心静脉导管引流灌注化疗药物治疗恶性胸腔积液的疗效。方法将65例恶性胸腔积液患者随机分为两组，A组(32例)采用中心静脉导管闭式引流术，B组(33例)采用传统的胸腔穿刺抽液术，术后均向胸腔内灌注顺铂和力尔凡。结果A组和B组的总有效率分别为88.5% 、68.9% ，两组差异有显著性(χ2=4.043，P<0.05)。两组治疗后不良反应比较有统计学意义(χ2=5.106，P<0.05)。结论中心静脉导管引流联合胸腔灌注化疗药物治疗恶性胸腔积液能有效控制胸水，且操作简便、安全，值得临床推广。

　　【关键词】 中心静脉导管,顺铂,力尔凡,恶性胸腔积液

　　恶性胸水是一种常见的肿瘤并发症，尤其是肺转移、纵隔转移、胸膜转移的病人;由于大量胸水压迫，肺扩张运动受限，出现呼吸困难、咳嗽、胸痛，并导致慢性消耗，严重影响患者的生存质量。因此，如何有效地控制恶性胸水就成为临床医师治疗晚期肿瘤的重要内容。采用中心静脉导管引流(或传统的胸腔穿刺抽液)联合胸腔灌注化疗治疗恶性胸腔积液65例患者疗效较好，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组病例为我院2007.2~2009.1在我院住院治疗的恶性胸腔积液患者共65例，均经X线片及B超检查提示胸腔积液，并在积液中均查到癌细胞而确诊。其中男42例，女23例，年龄45～78岁，中位年龄61.35岁;原发肿瘤为，肺癌34例，乳腺癌17例，食管癌3例，胃癌5例，胸膜间皮瘤4例，其它癌2例。采用随机法(抛硬币法)分为A组32例，B组33两组患者(KPS)评分f>60分60例，<60分5例。预计生存期3个月。

　　1.2入选条件所有病例均根据症状、体征、B超、胸水常规、生化检查，以及胸水找肿瘤细胞检查，确诊为晚期恶性肿瘤病例伴有恶性胸腔积液，性别不限，生命体征平稳，具有正常或接近正常的血象(WBC>3.3×109/L、Hb>80 g/L、PLT>100×109/L)，治疗前凝血功能、肝肾功能检查与心电图结果均基本正常，无重要器官功能障碍。患者Karnofsky评分≥60分，预计生存期>3个月，4周内未实行任何局部治疗。患者及其家属签署知情同意书。

　　1.3方法A组：B超定位，局麻下用美国ARROWW公司生产的中心静脉导管于腋后线第6～9肋间将导管送人胸腔，接引流袋，直到B超复查无胸水时，注入顺铂20mg+力尔凡30mg嘱患者尽可能变换体位，使药物与胸膜充分接触，一周后如胸水引流量大于每天100ml，则进行第2次灌注。B组：B超定位后，常规胸腔穿刺，尽可能抽净胸水，灌注药物同A组，即刻变换体位。两组患者注药前均给予止吐药，观察期间未进行全身化疗。

　　1.4疗效评价参照Millar标准评价疗效[1]。完全缓解(CR)：治疗后胸腔积液完全吸收，症状消失持续1个月以上;部分缓解(PR)：治疗后胸腔积液一个量级，症状明显改善持续1个月以上;微小反应(MR)：胸水在同一个量级内减少，症状有所改善，持续1个月以上;稳定(SD)：胸水在同一个量级内维持原有水平，持续1个月以上者;进展(PD)：胸水较原来增加。

　　1.5统计学处理统计分析应用SPSS 1 1.0软件进行处理，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1临床疗效A组完全缓解(CR)23例;部分缓解(PR)5例;稳定(SD)3例;进展(PD)1例;B组完全缓解(CR)15例;部分缓解(PR)7例;稳定(SD)8例;进展(PD)3例; 两组疗效比较差异有统计学意义(χ2=4.043,P <0.05)。

　　2.2不良反应A组3例发生胸膜反应，1例出现胸腔感染，无血胸或气胸发生，不良反应发生率12.5%。B组6例发生胸膜反应1例发生血胸，3例发生气胸，1例出现胸腔感染，不良反应发生率30.9%。两组不良反应比较差异显著(χ2 =5.106，P<0.05)。

　　3讨论

　　恶性胸水是晚期癌症的主要并发症之一，各种恶性肿瘤均可发生，恶性胸腔积液是由几乎所有的晚期恶性肿瘤(除脑瘤外)引起的[2]，尤其是肺癌，其次是乳腺癌，但仍有约5%～10% 经多种检查不能明确原发部位[3]。生理情况下，胸膜腔内仅有10~30 ml液体起润滑作用。当癌细胞浸润胸膜，毛细血管通透性增加，流往胸膜腔的液体增多而重吸收率不变，从而形成大量胸水。胸水量一般采用前肋计算法，积液在第5前肋以下者为少量;超过第2前肋者为大量;界于两者之间为中等量积液。传统的胸腔穿刺仅可作为诊断手段及暂时减轻大量胸水的压迫症状。据报道，胸腔穿刺后平均约4.2天，胸水增至原有水平，且反复胸穿可造成低蛋白血症、全身衰竭、脓胸、气胸及包裹性积液等严重并发症。

　　恶性胸水中含有大量的红细胞、血浆、蛋白质和电解质等营养物质，大量的胸水除影响患者的心肺功能外，还引起严重脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症等并发症，若不及时处理，患者在胸水出现后多在1个月～6个月(平均2个月)内死亡。全身化疗控制胸水的疗效不佳，且具有明显的骨髓抑制和消化道反应等的一系列不良反应，使很多晚期癌症患者难以接受，因此，对恶性胸腔积液多采用局部治疗的方法，以起到胸膜粘连闭锁的作用。胸腔内灌注药物是治疗恶性胸水最有效的方法，胸穿抽液或用闭式引流后将药物用生理盐水稀释注入胸腔， 常用的药物有硬化剂、细胞毒药物及免疫制剂等[4] 。顺铂是临床应用较多的腔内给药治疗的化疗药之一，它属细胞周期非特异性药物，作用机制是与DNA结合，破坏DNA功能，抑制细胞有丝分裂，致胸膜粘连闭锁[5]。可杀灭各期的肿瘤细胞，对多种肿瘤治疗有效，具有广谱、高效、渗透性强、骨髓抑制作用轻等特点。局部清除率低，单用有效率50%～60%[6]。顺铂由胸腔内注射后，在脏层、壁层胸膜间产生化学性炎症，刺激胸膜细胞增殖纤维化，导致胸膜黏连，胸膜腔闭塞而控制胸水。并且有抗癌作用[7];同时还能通过胸膜吸收进入血液循环，随血流再次到达肿瘤组织，从而对肿瘤产生双途径治疗作用，达到控制胸腔积液的目的[8]。

　　力尔凡为一种链球菌制剂，能有效破坏肿瘤细胞DNA合成，抑制肿瘤细胞增殖，促进肿瘤细胞凋亡，直接杀灭癌细胞，并能增强T细胞、NK细胞和LAK细胞的活性，增强机体免疫力及抗肿瘤能力，可以减轻化疗放疗不良反应[9]与顺铂联用可起到化疗增敏及协同作用。中心静脉导管引流联合胸腔灌注化疗治疗恶性胸腔积液能有效控制胸水，与常规的胸腔穿刺抽液相比较，具有操作简便、不需反复穿刺，减轻患者痛苦，安全有效，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　[1]储大同，秦叔逵，马军，等.当代肿瘤内科治疗方案评价[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998：167.

　　[2]刘景荣，朱金定，孙桂生，等.胸腔导管闭式引流术治疗恶性胸腔积液22例[J].肿瘤，2007，16(4)：295-296.

　　[3]张宇，李苏宜.恶性胸腔积液肿瘤标志物[J].国际肿瘤学杂志，2007，34(5)：348-352.

　　[4]于立恒.恶性胸腔积液的治疗现状与进展[J].肿瘤防治研究，2007，34(12)：973-976.

　　[5]李绍修.实用胸腔积液诊疗学[M].北京：人民军医出版社，2004：96-111.

　　[6]仝运科，陈天法.顺铂加足叶乙甙联合腔内化疗治疗恶性体腔积液[J].中华肿瘤杂志，1995,17(3)：198.

　　[7]周际昌.实用肿瘤内科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：72-77.

　　[8]许整，刘正虹.力尔凡联合顺铂治疗恶性胸腹水[J].临床肿瘤杂志，2001,6(2)：169-170.

　　[9]于亮，李红.力尔凡治疗恶性胸腔积液的疗效观察[J].中国肿瘤临床，2001，28(5)：398.