气道中心性肺间质纤维化和急性纤维蛋白机化性肺炎—DPLD家族中的新成员

　　作者：李兵,王玲　　作者单位：解放军第261医院 消化呼吸科，北京

　　【摘要】 间质性肺疾病(ILD)是指肺间质损伤而产生的一类疾病。病变涉及到肺泡壁和肺泡间质组织。病变主要发生在肺间质，累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和肺动静脉。一般而言，肺间质包括肺实质的大部分，由位于肺泡之间的组织所组成，故现在也称作为弥漫性肺间质疾病。目前DPLD的分类一般采用ATS/ ERS于2002年颁布的国际多学科共识的分类方法。肺间质疾病约包括有200多种不同疾患，明确病因者约占有1/3 ，新近发现了两种DPLD的新成员，即气道中心性肺间质纤维化和急性纤维蛋白机化性肺炎。

　　【关键词】 肺间质;纤维化;机化性肺炎

　　现代呼吸系统疾病四大疾病谱包括感染性疾病(包括结核)、支气管-肺肿瘤性疾病、气流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和弥漫性实质性肺疾病(DPLD)。前三者的临床诊断已基本解决，而DPLD在诊断与治疗方面尚存在问题，目前DPLD的分类呼吸界一般采用美国胸科协会(ATS)/欧洲呼吸协会(ERS)于2002年颁布的国际多学科共识的分类方法，即(1)已知原因的DPLD，如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性(铍、石棉)DPLD或胶原血管病的肺表现;(2)肉芽肿性DPLD，如结节病、韦格肉芽肿等;(3)罕见但具有临床病理特征的DPLD，如淋巴管肌瘤病、嗜酸细胞性肺炎(EP)等;(4)特发性间质性肺炎(IIP)。IIP进一步分为2组，IPF和非IPF组，后一组又分为非特异性间质性肺炎(NSIP)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、呼吸细支气管炎合并间质性肺炎病(RBILP)、急性间质性肺炎(AIP)、隐源性机化性肺炎(COP)及淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)[1]。DPLD不仅仅是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床-影像-病理诊断之后的临床诊断名称，随着认识的进一步深入，新近发现了两种DPLD的新成员，即气道中心性肺间质纤维化(airwaycentered interstitial fibrosis，ACIF)和急性纤维蛋白机化性肺炎(acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP)。

　　1 ACIF

　　ACIF是近年提出的一种DPLD的新类型[2]。其病因不清，性质不明，可能是DPLD家族的新成员。2004 年国外报道了12 例，国内报道2例[3～4]。

　　2004 年，Churg 等[1]以“气道中心性肺间质纤维化”为题报道了一组12例患者，患者年龄23～69 岁，平均54岁，男：女为2：1，主要表现为慢性咳嗽和缓慢进展的呼吸困难，病程通常>1年。8例患者有不同的职业和环境暴露史。肺功能表现为FEV1和FVC 下降，FEV1平均为(53±15.5)%， FVC平均为(51±15.8)%， 12例患者中10 例FEV1/FVC>80%，显示为限制性通气功能障碍。9例患者测定了RV，除2 例外, 其余均表现为RV 降低或正常。7 例患者进行了支气管肺泡灌洗，4例有轻到中度淋巴细胞增加, 平均为(21±11.4)%，4例嗜酸粒细胞为1%～4%。胸片显著性异常为弥漫性网状结节影，以中内带为主，有支气管壁增厚以及小环状影，12例中10例有肺容积减小。5例进行了CT检查，主要异常是支气管血管周围间质增厚，牵引性支气管扩张伴气道壁增厚及周围纤维化。一些病例中, 邻近中心气道可见纤维团块影。病理表现为明显的以膜性和呼吸性细支气管为中心的间质纤维化。细支气管常有狭窄和扭曲，但无闭塞。因外膜纤维组织增生使细支气管壁常显著增厚，某些病例有显著的平滑肌增生。气道壁和间质偶有慢性炎症细胞浸润。国内报道2例，均为男性，一例53岁，因咳嗽、咳痰，进行性气促3 年入院，肺功能检查： FVC 占预计值的59%，TLC、FEV1和RV均占预计值的60%，FEV1/FVC 107%，CO 弥散量51%。胸片示两肺中央带为主的弥漫性网织结节浸润影。胸部CT示两肺支气管和血管束纤维性增厚影，小气道环状增厚影，以肺门中央为主;周围网状小结节影，无蜂窝肺改变，纵隔旁囊性阴影后证实为心包囊肿，肺活检病理示病变以细支气管为中心呈斑片状分布，累及所属肺小叶。病灶区细支气管和呼吸性细支气管上皮增生，可形成乳头突出于腔内;黏膜下及气道壁周围纤维组织增生和平滑肌增生使气道壁增厚，但管腔未见明显的闭塞，部分区域可见黏液栓;管壁和病变区肺间质可见少量淋巴细胞和浆细胞浸润以及炭末沉积;气道壁周围有明显的小血管增生及血管壁的平滑肌增生，呈透明变性;气道周的纤维组织增生向周围肺实质扩展，伴有肌纤维细胞增生。 另外一例32岁因间断咳嗽4年、胸痛、活动后气促3年入院，肺功能FVC占预计值的63%，TLC 占预计值的69%、FEV1占预计值的60.9%，RV占预计值的81%，FEV1/FVC 80.69%，RV/TLC 30.2%，CO 弥散量占预计值的42.9%。HRCT示双肺弥漫性网状影以及囊状影，可见支气管壁增厚，左侧胸腔积液(后自行吸收)，纵隔淋巴结肿大。开胸肺活检病理可见小气道周围有纤维化以及气道壁平滑肌增生, 细支气管壁少量淋巴细胞浸润，有局限性淋巴组织增生。支气管肺泡灌洗液(BALF)检查吞噬细胞占77%，中性粒细胞占7%，淋巴细胞占13%，嗜酸粒细胞占3%。

　　综合国内2例及国外12例患者的临床资料, 可发现ACIF的共同特点为: 以慢性咳嗽和缓慢进展的呼吸困难为主要临床表现, 肺功能呈限制性通气功能障碍, 支气管肺泡灌洗液多有淋巴细胞增加, 影像学表现为弥漫性网状结节影，伴气道壁增厚以及周围纤维化,病理表现为以细支气管为中心的间质纤维化;疗效和预后差，治疗以皮质激素为主，加用支气管扩张剂，但效果不佳。大约33%的患者在随访3～5 年内死亡[1,5]。

　　在鉴别诊断上，ACIF 应注意与以小气道病变为主要表现的下列疾病区别：(1)外源性过敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis EAA)，病理表现为气道中心性炎症，但EAA炎症反应明显, 可见淋巴细胞、浆细胞以细支气管为中心斑片状浸润肺泡壁，且60%～80%有肉芽肿结节形成，有过敏原接触史也与ACIF 不同。(2)RBILD 是呼吸性细支气管及其周围的气腔内含有大量含色素的巨噬细胞聚积为其病变特征，皮质激素疗效和预后好，这些与ACIF不难鉴别。(3)COP是原因不明的机化性肺炎，胸片表现为双侧弥漫性肺泡影，肺容积正常，有复发性和游走性的特点，HRCT显示肺部斑片状肺泡腔内实变、磨玻璃影、小结节阴影和支气管壁的增厚和扩张，主要分布在肺周围，尤其是肺下野。病理特征为肺泡道和肺泡的机化，可伴有细支气管的机化，BALF中淋巴细胞及百分比增加，影像学特征性表现为双侧或单侧胸膜下片状实变影，患者激素治疗有效。以及其他一些间质性肺病, 如肺郎格罕细胞组织细胞增多症(PLCH)等。

　　2 AFOP

　　AFOP是一种新近定义的弥漫性急性肺损伤类型，具有独特的病理学表现。2002年，Beasley以“急性纤维蛋白机化性肺炎”为题报道了一组17例患者(男性10例，女性7例)，患者年龄33～78 岁，平均62岁，急性或亚急性起病，主要临床表现为呼吸急促、发热和咳嗽[6]。诊断前平均病程19(2～60)d，CT可见两肺基底部渗出，网状结节状阴影少见。主要病理表现为肺泡内纤维蛋白渗出、机化呈斑片状分布、弥漫肺细胞损伤，没有在DAD所见的典型透明膜形成，而传统认为，急性或亚急性发病的肺损伤病理分型为弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage，DAD)、机化性肺炎(organizing pneumonia ，OP)和EP，其中，DAD的特征性病理表现为肺泡壁出血、水肿伴透明膜形成;OP的病理特征为肺泡和细支气管管腔内的肉芽组织, 由增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成。EP镜下可见肺泡壁和肺泡腔内大量嗜酸细胞、巨噬细胞、浆细胞和少量淋巴细胞浸润，有时可见多核巨细胞、组织细胞，间质及肺泡壁水肿，可有嗜酸细胞性肉芽肿、纤维化形成及CharcotLeyden 晶体，少数合并闭塞性细支气管炎和机化性肺炎。因此作者认为AFOP的组织学特点决定了AFOP是一种不同于DAD、OP和EP的崭新的肺损伤类型。

　　3 小结

　　综上所述，ACIF共同的表现：(1)原因不清，少数患者可能有环境暴露病史或吸烟史[7]。(2)临床上以慢性咳嗽和进展性呼吸困难为主要表现，肺功能检查大部分为中至重度的限制性通气障碍。(3)胸部CT 扫描，突出的显示支气管和血管周的纤维化以及间质浸润影，病变以肺门中央带分布为主。(4)在病理学上，与已知的气道疾病和ILD 不尽相同，与IIP 的各亚型也不相符。AFOP是一种新型的肺损伤组织学类型，目前对 AFOP还没有有效的治疗方法,疾病预后与发病缓急相关，急性发病尤其是合并呼吸衰竭需要机械通气治疗者,死亡率高达50%。

　　【参考文献】

　　[1] 崔德健. 特发性间质性肺炎[J].中华内科杂志,2005，45(8)：679-683.

　　[2] Churg A，Myers J，Suarez T,et al. Airwaycentered interstitialfibrosis：a distinct form of aggressive diffuse lung disease[J].Am J Surg Pathol，2004，28(1)：62-68.

　　[3] 徐 凌,蔡柏蔷,刘鸿瑞,等, 气道中心性间质纤维化的诊断及鉴别诊断[J].中国医学科学院学报, 2005,27(1): 99-102.

　　[4] 易祥华，程晓明，李惠萍. 气道中心性肺间质纤维化[J].中华病理学杂志, 2005, 34(11):755-756.

　　[5] de Carvalho ME，Kairalla RA，Capelozzi VL,et al. Centrilobular fibrosis：a novel histological pattern of idiopathic interstitial pneumonia[J].Pathol Res Pract，2002，198(9)：577-583.

　　[6] Beasley MB, Franks TJ, Galvin JR,et al.Acute fibrinous and organizing pneumonia: a histological pattern of lung injury and possible variant of diffuse alveolar damage[J].Arch Pathol Lab Med，2002，126(9)：1064-1070.

　　[7] Serrano M, MolinaMolina M, Ramirez J,et al.Airwaycentered interstitial fibrosis related to exposure to fumes from cleaning products[J].Arch Bronconeumol，2006,42(10):557-559.