肺栓塞65例溶栓前后心电图变化分析
发表时间：2011-08-12 浏览次数：376次
作者：吴春玲,毛天杰,尹洪宁,袁雅冬 作者单位：石家庄市，河北医科大学第二医院功能科(吴春玲、毛天杰、尹洪宁)，呼吸内科(袁雅冬)
【摘要】 目的 分析心电图变化在临床肺栓塞(PE)诊断治疗中的作用。方法 选择经肺CT、灌注通气扫描或肺动脉造影明确诊断的PE患者65例，分析心电图特征及溶栓治疗前后心电图改变。结果 PE患者出现心电图改变者占83.1%,溶栓治疗后，有77.8%的患者出现心电图改善，并与临床症状改善情况一致。结论 心电图本身对PE的诊断缺乏特异性，但结合临床发病特点和心电图变化仍具有诊断价值。
【关键词】 肺栓塞,心电图
肺栓塞(PE)是静脉系统血栓或者其他性质的栓子(如气体、羊水、脂肪)，顺血流堵塞肺动脉的临床综合征。临床上具有发病率高、误诊率高、病死率高的特点[1]。目前，溶栓治疗已成为PE治疗的首选方法，本研究对比观察了PE患者65例溶栓前后的心电图变化，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院收治PE患者65例，其中男27例(41.5%)，平均年龄(58±13)岁;女38例(58.5%)，平均年龄(57±13)岁。急性PE 56例，发病至就诊时间0.5 h～120 d，慢性PE(病程超过6个月)9例，发病时间6个月～2年。病例中有卧床史3例，近期骨外伤史6例，近期外科手术史9例，下肢静脉炎9例。均为经肺CT、灌注/通气扫描或肺动脉造影临床诊断为PE的住院患者。
1.2 方法 主要分析患者发病期间的心电图特征以及治疗前后的变化，SⅠ≥0.1 mV、QⅢ、TⅢ、胸导联STT改变、QRS电轴、aVR导联出现终末R波等，并探讨其在临床诊断中的应用价值。
1.3 治疗 患者诊断为PE后采取以下处理措施：(1)一般及对症治疗，包括绝对卧床、吸氧、抗休克及心肺复苏;(2)抗凝治疗，早期皮下注射低分子肝素钠40～60 mg，2次/d，共5～7 d，以后口服华法林持续抗凝3～6个月;(3)静脉溶栓术，发病在14 d以内者接受溶栓治疗，先给予尿激酶150万U静脉注射，之后3～5 d，根据患者情况给予50万U静脉滴注。
2 结果
2.1 症状与体征 主诉症状：胸痛、呼吸困难、咳血(“PI三联征”)3例(4.6%)，胸痛20例(30.8%)，呼吸困难52例(80.0%)，咳血6例(9.2%)，其他症状有咳嗽24例(36.9%)，发热15例(23.1%)，心悸15例(23.1%)等。体征：呼吸急促(呼吸频率≥20次)52例(80.0%)，紫绀19例(29.2%)，颈静脉充盈4例(6.2%)，肺部呼吸音减弱、干、湿性口罗音20例(30.8%)和胸腔积液12例(18.5%)，晕厥10例(15.4%)。
2.2 心电图结果。
2.3 近期预后 心电图改变与临床改善情况基本符合。症状完全消失的24例病例中，心电图基本恢复正常10例，明显改善14例。好转的32例患者中，心电图基本恢复正常14例，明显好转15例，无明显变化3例。症状无改善的9例病例中，心电图改善1例。3 讨论
近年来我国诊断的PE例数逐年增多，可能是患病率本身的升高，也可能是对PE的诊断意识和水平的增强。
PE的主要心电图表现可总结如下：(1)SⅠQⅢTⅢ或SⅠQⅢ型;(2)右胸导联T波倒置;(3)明显顺钟向转位;(4)新出现的右束支阻滞合并窦性心动过速;(5)QRS电轴右偏。若发病前心电图正常，发病后出现上述的一项或多项心电图改变，则高度提示PE。
PE最常见心电图改变为窦性心动过速，主要由于通气血流比例失调产生的缺氧引起，对诊断的敏感性、特异性较差，几乎没有一项心电图改变是PE所特有的，但心电图改变常能反映PE病变的严重程度。一般来说，小的肺动脉分支栓塞，心电图多无改变;而较大的肺动脉分支栓塞，尤其出现右心衰竭、休克者，心电图多会出现有诊断价值的改变[2]。
心电图也是评价溶栓疗效的一项重要指标，有效溶栓后，心电图的主要变化为心率减慢、QRS电轴左移、 SⅠ变浅、QⅢTⅢ改善、QⅢ变浅变窄甚至消失、右束支阻滞消失、顺钟向转位减轻或消失。但与急性心肌梗死溶栓成功后倒置T波变浅或直立不同，有效溶栓治疗后，胸前导联T波反而倒置加深，少数可倒置变浅或转为直立。关于溶栓治疗后T波倒置加深的机制尚不清楚，但至少不意味病情恶化，可能与溶栓成功右心室负荷减轻有关。
急性PE的心电图改变不是特异性的，临床表现不典型、多样化，导致PE流行病学特点是漏诊率高、误诊率高、病死率高。仅依据心电图的改变诊断PE是不可靠的，必须将心电图与临床表现二者紧密结合在一起，怀疑到PE的存在，再进行进一步检查，做出明确诊断。如有发病前、发病初期的心电图或住院后治疗过程中多次复查的心电图，经动态比较诊断意义更大。因此，心电图是筛检PE的一种有效手段，心电图工作者一定要仔细分析心电图的改变，紧密结合临床做出一个明确的诊断方向，为患者救治赢得宝贵时间[3，4]。
急性PE的心电图改变不是特异性的，仅依据心电图改变难以诊断PE，但若能紧密结合临床可以怀疑PE的存在，再做进一步诊断性检查，从而明确诊断，避免漏诊[5]。如有发病前、发病初的心电图或住院后治疗过程中多次复查心电图，经动态比较对诊断的意义更大，并且可以评价溶栓疗效。
【参考文献】
1 李光.急性肺血栓塞症诊断的临床思维.中国全科医学，2007，10：17121713.
2 张海澄.PE的心电图表现及机制.临床心电学杂志,2003,12:6970.
3 Samuel Z.Diagnosis of pulmonary embolism.Clinical Cornerstone，1997，2:3846.
4 Emile F,Alain I,Thierry C,et al.The ECG in pulmonary embolism:predictive value of negative T wave in precordial leads80 case reports.Chest，1997，111:537543.
5 程显声.提高心电图在PE诊断中的应用.临床心电学杂志，2003,12:65.
