阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与心血管疾病的相关性

　　作者：宋梅芳 王瑞英

　　关键词 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;多导睡眠图监测;持续气道正压通气

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)是临床常见的综合征之一，它是指每晚6h～8h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作达30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)大于或等于5次/h [1] 。该病的患者睡眠时频繁发作呼吸浅慢、暂停，反复发作低氧及高碳酸血症，导致多器官多系统疾病，近年来有关它与心血管疾病的密切联系越来越得广大国内外学者的重视，本文就其与心血管疾病的联系近年来国内外相关报导综述如下。

　　1 OSAHS与心律失常

　　1.1 发病概况

　　流行病学调查发现:OSAHS发作时可导致一系列心律失常，具体如下:血氧饱和度(saO 2 )>60%，80%患者发生心动过缓，57%～74%发生室性异位搏动，不及10%的则出现二度房室传导阻滞(AVB);saO2<60%时则会出现频繁室性期前收缩，以及致命性心律失常 [2] 。国内学者通过多导睡眠图监测(PSG)探讨OSAHS与心律失常的关系时也发现:室性心律失常与其关系密切，OSAHS患者室性心律失常发生率显著高于常人，且在非快速眼动睡眠(NREM)期发生次数明显多于快速眼动睡眠(REM)期，另刘向等人通过接诊2000例院前急救的病人发现:8例确诊为OSAHS的患者中50%的患者夜间发病时心电图显示异常 [3] 。

　　国内某医院曾观察到1例OSAHS患者，虽因二度房室传导阻滞导致阿斯综合征已安装了起搏器，但却未治疗OSAHS最终发生心力衰竭，死于严重并发症。与之相反，黄席珍对146例OSAHS患者进行持续气道正压通气(CPAP)治疗，其中合并严重心律失常的患者中74%心律失常消失 [4] ，stegman等也证实对OSAHS患者进行适当的呼吸压力支持治疗，可减少无症状心动过缓患者起搏器的安装。OSAHS患者的心电演变过程:随着夜间呼吸变化，憋气-呼吸暂停-呼吸恢复，RR间期阵发性出现如下改变，变长―更长―最长―突然缩短，心电图则显示每隔30s～60s出现窦性心动过缓-窦性心动过速，心动过缓加重时可出现二度及高度房室传导阻滞及窦房阻滞，窦性停搏、逸搏以及各种早搏、短阵性心动过速，随患者憋醒、呼吸恢复、出现窦性心动过速，室性早搏、短阵性室速、室颤使患者甚至发生心源性猝死 [5] ，而这些变化可随体位改变(仰卧―侧卧)，明显减少或完全消失 [1] 。

　　1.2 发病机制

　　早在1984年Guilleminault最早报告OSAHS患者的心率在呼吸及暂停期间可发生周期性变化 [6] 。Vanninen等通过研究发现OSHAS患者周期性的呼吸暂停和重复的血氧失饱合发作可导致心率变异性(HRV)显著改变，高频成分(HF)无明显变化，低频成分(LF)增加，在呼吸暂停末，多为缓慢性心律失常，呼吸恢复时多为快速性心律失常，表明心律失常发作与自主神经功能失调，交感神经活性过强有关 [7] ，具体讲由于OSAHS患者上呼吸道阻力增加，呼吸浅慢甚至暂停，发生低氧血症，同时患者反复憋醒，而缺氧与觉醒均会激活体内交感神经，使体内由副交感神经兴奋为主转为交感神经为主，使呼吸暂停终末时刻心率、血压均升高，而此时心肌缺氧与动脉血氧降低不匹配，致使心肌缺血，心肌受损 [8] ，发生电生理紊乱，出现各种心律失常。另外正常人睡眠是由交感神经、副交感神经协调控制由NREM及REM组成的每一时段，由OSAHS患者二者之间失衡，致使心肌异位兴奋点阈值降低，也会出现各种心律失常，常见为频发室性期前收缩，甚至窦性心动过速 [9] 。

　　2 OSAHS与冠状动脉性心脏病

　　2.1 发病概况

　　Koehler等报告74例经冠状动脉造影显示单支或多支冠状动脉狭窄的冠心病患者，35%经PSG证实合并OSAHS [10] ，kocher等研究发现OSAHS患者50%经冠脉造影证实有冠状动脉病变，MOOE等报告OSAHS是去除年龄、体重指数、高血压、高血脂、吸烟和糖尿病之后的又一冠心病危险因素 [11] 。国内学者观察一组OSAHS患者，85%有夜间心绞痛发作，78%已确诊为冠心病，口服硝酸酯类药物症状不能缓解，而经CPAP治疗后明显改善 [12] 。

　　2.2 发病机制

　　研究认为OSAHS患者夜间反复发作呼吸暂停、上气道阻塞、血氧饱合度、氧分压下降，刺激肾脏分泌促红细胞生成素，红细胞生成增多导致压积增高，全血粘度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数 明显升高，文献报告，当红细胞压积高于45%时，压积微小变化则可引起血粘度明显增高，影响红细胞携氧能力，且血流动力学改变，组织血流量下降，冠状动脉血供减少，与此同时，血液PH值下降，体内产生高碳酸血症，血液粘度进一步增加，血流阻力进一步加大，心脏负担加重，耗氧增加，进一步使冠状动脉缺血、缺氧，从而导致冠心病发作 [4，12] 。另据国内学者研究，OSAHS患者血浆胆固醇高于常人，从而使红细胞形态发生改变，流动性差，变形能力下降，易于停滞于口径比其直径还小的毛细血管，从而导致微循环障碍，由此进一步表明OSAHS患者血流变学异常是引起冠心病的重要原因。

　　3 OSAHS与心室肥厚、心力衰竭

　　3.1 发病概况

　　OSAHS患者反复发作低氧血症可使心室肥厚，心肌收缩力下降，导致心功能下降，Hedner用M型及二组超声心动图观察心脏结构，50.8%的OSAHS患者室间隔肥厚，左室质量与质量指数较对照组增高。国内外学者通过测量发现72.7%的OSAHS患者室间隔厚度、左室后壁厚度、左房内径及左室舒张末期内径，与对照组相比，差异显著 [13] 。

　　3.2 发病机制

　　研究认为OSAHS患者睡眠时上气道咽部肌肉的松驰，使上气道狭窄或接近闭塞，声门阻力加大，为增加吸气量，胸腔负压增加，可使回心血量增加，右室容积增加，前负荷加大，由于心室相互依赖机制引起室间隔移位，使左室顺应性、容量、泵出量和心肌收缩力下降，同时心脏结构重塑，心肌纤维化，从而使心脏发生电生理紊乱，心肌收缩和舒张功能障碍，低氧状态下，易发生心功能衰竭，甚至心源性猝死 [4，12，13] 。

　　4 OSAHS与高血压

　　4.1 发病概况

　　国外流行病学研究表明，OSAHS与高血压具有显著相关性，30%的高血压患者合并OSAHS，45%～48%OSAHS患者合并高血压 [14，15] 。国内观察412例OSAHS患者发现，与正常人比较，OSAHS患者不仅睡前、醒后血压都增高，而且次晨醒后血压明显高于睡前血压(P<0.01)，中、重度患者差异显著(P<0.005) [16] 。

　　反之，林基昌、陈公平等对166例OSAHS患者及100例对照组研究发现前者53%确诊患高血压病，经CPAP治疗6日，有52例血压下降，其中27例血压恢复正常，进一步验证了两者的关系 [17] 。

　　4.2 发病机理

　　国内外研究表明，与正常人或非OSAHS高血压患者白昼高、夜间低的杓形变化不同，OSAHS患者昼夜血压差值减少，呈非杓形，且与患者呼吸暂停最长时间，呼吸紊乱指数成正相关，进一步说，与低氧血症成正相关。

　　我们知道，静脉回心血量可部分决定动脉血压，而胸内压及静脉周径又决定回心血量，吸气末，胸内压下降，血液回流到心脏，而此时静脉半径很小变化则可明显改变回心血量，而OSAHS患者反复发作的低氧、高碳酸血症使神经递质释放失调，静脉口径改变，而导致血压变化 [15] ，有关神经递质研究如下:随着夜间缺氧发作，Hans发现，OSAHS患者血管内皮细胞释放NO障碍，使血管对缓激肽反应下降，krieger及kita发现患者夜间心钠素水平增高，部分患者心钠素对肾素―醛固酮系统抑制作用减弱或消失，kraiczi及国内学者则研究表明，OSAHS患者对血管紧张素Ⅱ的血管收缩性增加，且合并高血压OSAHS患者清晨血管紧张素Ⅰ与Ⅱ均显著高于非高血压患者，另有报道与正常人相比，OSAHS患者血浆内皮素、儿茶酚胺增高。其次低氧、高碳酸血症刺激中枢和周围的化学感受器，血压阈值上调，也会发生高血压 [7，11] 。另somers等研究显示，OSAHS患者睡眠时发生呼吸暂停、憋醒，睡眠连续过程被中断形成片段睡眠是引起非杓型高血压的因素之一。而国内学者采用PCR扩增方法，对OSAHS进行ACE多态性研究发现，与正常人相比，OSAHS患者分布频率差异显著，并以ACEⅡ分布最多，这也可能为又一原因[16～18]。综合所述，OSAHS已成为心、血管公认的危险因素，且中重度OSAHS与心血管病病死亡率密切相关，故对于合并OSAHS的心血管疾病患者，应及早给予治疗。

　　参考文献

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