纤支镜引导经鼻气管插管在困难气管插管中的临床应用
发表时间：2010-11-01 浏览次数：440次
作者：周宏伟，曾红，陆建芳 作者单位：广西钦州市第二人民医院呼吸内科，广西钦州535000
【摘要】 目的 评价纤维支气管镜(纤支镜)引导经鼻气管插管在困难气管插管中的应用价值。方法 回顾性分析困难气管插管患者经纤支镜引导下经鼻气管插管28例的临床资料。结果 所有喉镜明视下经口插管失败的患者改用纤支镜引导下经鼻气管插管均获成功。结论 纤支镜引导经鼻气管插管对困难气管插管有较好的临床价值。
【关键词】 插管法，气管内;纤维支气管镜
自2003年1月～2009年1月我院呼吸科对28例喉镜明视下经口插管失败的患者采用纤维支气管镜(纤支镜)引导下经鼻气管插管，均获得成功。现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组28例患者中，男20例，女8例，年龄18～82岁，平均58.5岁。疾病分类：过度肥胖13例，颈椎活动困难、强直性脊柱炎6例，颈椎不稳定性骨折4例，张口困难(烧伤)2例，口腔内肿瘤2例，巨大甲状腺1例。
1.2 插管方法
对喉镜明视下经口插管失败的患者，先用面罩加压给氧4～6min，以缓解通气不足。选择所需型号气管导管套入纤支镜(Olympus BF-P40型)，置于纤支镜的上端，纤支镜及气管插管下段均用无菌石蜡油涂抹，然后将纤支镜经鼻插到喉头上方，如有分泌物应尽量吸净，以充分暴露视野，看到声门后将纤支镜缓慢推入声门，直插至气管中段，此时可看见气管软骨环和下方的隆突，证实纤支镜在气管内，然后将气管导管顺纤支镜送入气管，确认气管导管长度和位置后固定。插管成功后，即刻接呼吸机行机械通气。如果气道分泌物多，先在短时间吸纯氧，使血氧饱和度(SpO2)≥96%，再快速对气管或支气管内分泌物、出血等进行吸引，以通畅呼吸道。插管过程中持续给氧并严密监测心率、血压、心电图及脉搏SpO2等。
2 结果
本组28例经喉镜明视下经口插管失败的患者经纤支镜引导下经鼻气管插管均一次获得成功。插管时间为1～5min，其中13例(46.43%)患者心率、血压轻度升高，无患者发生心律失常，10例(35.71%)患者SpO2曾一度下降。
3 讨论
3.1 纤支镜引导下气管插管的优越性
连续2次插管均未成功或插管时间超过10min仍未插入气管称为困难插管，其发生率为2%～3%。造成困难插管有多种原因，本组患者常见原因为过度肥胖造成颈粗短、颈背脂肪过厚、颈部活动受限及张口困难等。需要气管插管的患者大多数病情危重，在这些急诊困难插管病例中若采用喉镜明视下经口插管反复试插，易损伤黏膜引起出血、充血水肿、喉痉挛等并发症，甚至误插入食管，造成严重缺氧和二氧化碳蓄积，可继发心室纤颤或心跳骤停，脑缺氧死亡[1]。开放气道，保持气道通畅是基本生命支持的首要措施，及时有效地恢复通气，以保证有效的组织供氧是抢救危重病成功的关键。紧急气管内插管是建立人工通气的重要步骤，纤支镜引导下插管可在明视情况下准确、快速地把导管插入气管，可大大减少对组织的损伤，也保证安插部位的准确，气管导管误入食管发生率几乎为零。由于纤支镜可以直接观察气管导管的位置，不会发生插入过深或插入一侧主支气管的情况[2]。本组28例困难插管患者，经纤支镜引导经鼻气管插管均一次获得成功。经纤支镜引导气管插管可经鼻—气管或经口—气管的途径完成，因经鼻—气管较少需要患者合作及插入喉的角度比较小，本组均采用此途径。本组有9例插管时因舌后坠堵住咽部，影响观察，需助手用钳将舌向前拉起，此时才能清楚显示声门，顺利完成插管。因为纤支镜引导经鼻气管插管可以在颈椎自然位置下进行，本组4例因颈椎不稳定性骨折的患者采用此方法，避免了头部伸屈活动致脊椎损伤。本组有11例患者插管过程中见黏稠痰堵塞气道，经吸痰清理气道后患者喘憋感明显改善。
3.2 纤支镜引导下经鼻气管插管的注意事项
纤支镜引导下经鼻插管最好在监护下进行，并且要有抢救设施及电除颤仪。操作者应熟练掌握纤支镜操作，清楚上呼吸道解剖结构，缩短插管的时间。本组所有病人经纤支镜引导经鼻气管插管均在1～5min内完成，为抢救病人赢得宝贵的时间，本组13例患者(46.43%)经纤支镜引导经鼻气管插管过程出现心率、血压轻度增高，与气管插管刺激交感—肾上腺素活性增加，使体内儿茶酚胺释放增加有关，在机械通气几小时后可逐渐恢复正常;有10例患者(35.71%)SpO2曾一度下降，出现了暂时性轻度低氧血症，在拔出纤支镜接通呼吸机后给纯氧浓度，低氧血症在几分钟内得到了纠正。
3.3 纤支镜引导下气管插管的应用价值
纤支镜引导气管插管需要一定的条件、设备，抢救时不如喉镜明视下经口插管快捷方便，且不宜在院前使用，故在紧急抢救的应用也受到了一定的限制。然而在困难插管中，纤支镜引导气管插管因其准确性和成功率高、安全性好、并发症少，有一定的临床应用价值。
【参考文献】
[1]刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京：北京大学出版社，2003：215.
[2]Ferson D, Chi TI. Developments in general airway management [J]. Thorac Surg Clin,2005,15(1):39.
