成人外源性脂质肺炎的HRCT表现

　　作者：韦建林，郭兴，冯庆 作者单位：(广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院，广西?柳州?545005)

　　【摘要】 目的 探讨继发于吸入液状石蜡油的外源性脂质肺炎病人的高分辨率CT(HRCT)表现。方法 结合相关文献回顾性分析9例经病理活检证实的外源性脂质肺炎成年病人的HRCT图像，所有病人均有使用液状石蜡油治疗肠道便秘或液状石腊滴鼻剂治疗慢性鼻炎病史。采用双盲法由两位放射科医师评估这些病人的HRCT表现。结果 结果肺内多发实变影伴有脂肪密度及碎石路征是最常见征象。双侧病变7例，单侧病变2例。结论 肺内多发实变影伴有脂肪密度合并吸入液状石蜡油的临床病史提示外源性脂质肺炎诊断。

　　【关键词】 外源性;肺炎，脂质性;体层摄影术，X线计算机

　　外源性脂质肺炎是因吸入植物性、动物性或矿物性油类所致。外源性脂质肺炎是一种罕见的疾病，最常见的因素往往是在液状石蜡缓泻剂治疗慢性便秘或使用液状石蜡滴鼻剂时，矿物油的误吸造成。

　　外源性脂质肺炎临床表现无特异性，与病人年龄、吸入量以及急性或慢性吸入相关[1]。该病诊断基于接触油的病史结合适当的放射学或CT表现以及痰液或支气管肺泡灌洗存在伴有脂滴的巨噬细胞。在不能明确诊断的病例时，经支气管肺活检或手术活检是必要的。在研究中，高分辨率CT(HRCT)在检查中起着重要作用。本研究的目的在于介绍误吸矿物油造成的外源性脂质肺炎成人患者的HRCT表现。

　　1 临床资料

　　搜集2006年3月～2009年2月间我院收治并经支气管肺泡灌洗及支气管镜检查或CT引导下穿刺病理活检证实的外源性脂质肺炎9例，其中男6例，女3例，年龄38～87岁，平均69.5岁。所有病人均有使用液状石蜡油治疗肠道便秘或液状石腊滴鼻剂治疗慢性鼻炎病史。入院前后均行胸部多层螺旋CT扫描。采用16-slice Lightspeed spiral CT扫描，扫描参数：层厚10mm，螺距1.375，重建间隔1.25mm，管电压125kV，管电流180mAs，原始图像高分辨算法传至wokerstation 4.2工作站三维重建，肺窗宽1200～2000Hu，窗位-(300～700)Hu。纵隔窗350～500Hu，窗位10～50Hu。采用双盲法由两位放射科医师评估这些病人的HRCT表现。

　　2 结果

　　最常见的CT征象为肺实变和磨玻璃影伴有或不伴有小叶间隔增厚(碎石路征)。

　　肺实变伴支气管充气征、脂肪密度7例，脂肪密度CT值-(22～100)Hu，其中2例单个病变：右肺下叶、中叶各1例，其余5例多发实变，其中磨玻璃影包绕实变3例，自发血管造影征2例。所有实变内见脂肪密度影。

　　磨玻璃影伴小叶间隔增厚2例，表现碎石路征，涉及胸膜及淋巴结相关的病变的病例未发现。两侧病变者7例，主要分布在基底段，单侧病变2例。

　　3 讨论

　　脂质肺炎是一种因类脂质或脂质进入支气管树而发展形成特殊的肺部炎症，通常起病隐匿。是一种少见病，发病率国内外无确切性资料。根据发生脂质肺炎的不同原因可分为外源性和内源性。本组研究均为外源性脂质肺炎。在成年人中，外源性脂质肺炎最常见的原因是利用矿物油来治疗肠便秘，或使用油性滴鼻剂治疗慢性鼻炎[2]。矿物油以液状石蜡最常见。用液状石蜡滴鼻剂，常流入肺脏下垂部;用液状石蜡作缓泻剂，误吸时可吸入两肺。矿物油刺激性小，经咽部进入支气管树而不引起咳嗽反射并能阻碍气道上皮的纤毛运动对吸入油类的排除[3]。多数病人无症状，幼儿、衰弱和老年患者，有吞咽障碍的神经系统疾病和食管疾病(贲门失弛缓症、Zenker憩室、裂孔疝和反流)的病人，易发生外源性脂质肺炎。

　　外源性脂质肺炎具有非特异性临床表现，往往是无症状而在放射检查中偶然发现患者或急慢性症状患者如肺炎、肺纤维化、肺心病。反复发作的误吸可能会导致肺纤维化。在老人，这种肺炎通常是逐步发展，成为慢性，没有任何临床反应，并可能在尸检发现[4]。在大多数情况下，临床与影像学表现无相关性，此外，吸入油性物质的病史对诊断外源性脂质肺炎是极其有用的资料，但是患者很少能主诉出来，使得诊断相当困难，通常回顾既往史才能获得上述信息。

　　矿物油引起的外源性脂质肺炎，巨噬细胞吞噬油性物质并逐渐增多，充填肺泡腔，进而渗入肺泡壁，并通过淋巴途径引起小叶间隔增厚，可见肺泡间隔增厚和水肿，含有淋巴细胞和充满脂质的巨噬细胞。在肺淋巴管和肺门淋巴结中可见小油滴。可见大量纤维化，正常肺结构消失。如是结节状，病变很像肿瘤，称石蜡瘤。外源性脂质肺炎的镜下所见脂性空泡，主要沿着气道分布，并伴有炎性反应巨细胞浸润，由肺泡浸润至小叶间隔增厚，进而淋巴系统巨噬细胞增大，最后纤维化反应。有文献报道[5]，外源性脂质肺炎的痰中发现含脂滴的吞噬细胞可以协助诊断。支气管肺泡灌洗能进一步证实外源性脂质肺炎诊断[6]，但由于在正常人的痰液也可发现富含脂质巨噬细胞，该细胞无特异性。对于临床无症状者，最好的诊断方法是活体组织检查。

　　HRCT是脂质肺炎的诊断的最佳影像方法[7]。脂质性肺炎CT显示实变、磨玻璃影、小叶间隔增厚、界限不清的中央小叶结节、碎石路征(小叶间隔增厚与磨玻璃影重叠)[8,9]。空气支气管征可见，发生纤维化时，肺容量减少，有线性和结节状浸润影。亦有呈局限性块影，似支气管肺癌。有文献报道[10]，病灶的CT图像呈低密度改变对于诊断脂质肺炎具有帮助，尤其是当 CT值与脂肪相近时。另有文献报道[3]外源性脂质肺炎胸部CT 显示肺实变并支气管充气征、磨玻璃影及自发血管造影征(非强化肺实变内显示正常肺血管分支)。碎石路征在肺的薄层CT是常见征象。包括散在或弥漫磨玻璃影伴小叶间隔及小叶间隔线增厚重叠。这一征象见于多种原因，如感染性、肿瘤性、自发性、吸入性或血源性疾病。认识引起该征象的多种病因对于预防诊断错误极其有帮助。引起碎石路征的特异性疾病有卡氏肺囊虫性肺炎、粘蛋白细支气管肺泡癌、肺泡蛋白沉积症、伯克(氏)肉样瘤，非特异性间质性肺炎、机化性肺炎、外源性脂质肺炎、成人呼吸窘迫综合征及肺出血性综合征。此外，虽然该征象的病因用放射学评价常不能识别，但是肺部不同位置特征性的密度减低影伴随其他放射学表现、病史以及临床表现常常有益于某些疾病诊断[8]。外源性脂质肺炎碎石征反映了肺泡内及间质载脂巨噬细胞聚集及肺泡表面Ⅱ型肺泡细胞增生[9]。本组研究显示，外源性脂质肺炎最典型HRCT征象是伴有脂肪密度的肺实变存在，CT值为负值，尤其伴随油脂接触史有助于确诊。CT值-(30～150)Hu高度提示肺内脂肪[1]。笔者认为鉴于肺纤维化及(或)包括油脂在内的炎性渗出物提高CT值，这些测量可能不精确。

　　本组研究有几方面限制。首先，本组均为成人病例，没有儿童病例对比;其次，本组研究外源性脂质肺炎，未与内源性脂质肺炎对比研究，未能明确两者影像学的异同;最后，MRI对脂肪信号特异性、敏感性高，但本组病例未行MRI检查。

　　总之，肺内多发实变影伴有脂肪密度合并吸入液状石蜡油的临床病史提示外源性脂质肺炎诊断。

　　【参考文献】

　　[1] Bandla HPR, Davis SH, Hopkins NE. Lipoid pneumonia: a silent complication of mineral oil aspiration [J]. Pediatrics 1999;103:E19.

　　[2] Franquet T, Giménez A, Rosón N, et al. Aspiration diseases: findings, pitfalls, and differential diagnosis [J]. RadioGraphics，2000，20:673-685.

　　[3] Gondouin A, Manzoni P, Ranfaing E, et al. Exogenous lipid pneumonia: a retrospective multicentre study of 44 cases in France [J]. Eur Respir J，1996，9:1463-1469.

　　[4] Adkins D, Bensadoun ES. An 85-year old man with a lung mass [J]. Chest，2004，125:1121-1123.

　　[5] 刘昌起.呼吸疾病诊断学[M].天津：天津科学技术出版社,2000：427-429.

　　[6] Poletti V, Chilosi M, Olivieri D. Diagnostic invasive procedures in diffuse infiltrative lung diseases [J]. Respiration，2004，71:107-119.

　　[7] Bréchot JM, Buy JN, Laaban JP, et al. Computed tomography and magnetic resonance findings in lipoid pneumonia [J]. Thorax，1991，46:738-739.

　　[8] Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, et al. "Crazy-paving" pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview [J]. Radio Graphics，2003，23:1509-1519.

　　[9] Franquet T, Giménez A, Bordes R, et al. The crazy-paving pattern in exogenous lipoid pneumonia: CT-pathologic correlation [J]. AJR，1998，170:315-317.

　　[10] Baron SE, Haramati LB, Rivera VT. Radiological and clinical findings in acute and chronic exogenous lipoid pneumonia [J]. J Thorac Imaging，2003，18:217-224.