有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病重症呼吸衰竭

　　作者：李杰红 周志祥 作者单位：224001江苏省盐城市，盐城市第一人民医院呼吸内科

　　【摘要】 探讨有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)重症呼吸衰竭的方法与疗效。 方法 对40例COPD重症呼吸衰竭患者进行气管插管机械通气治疗，达到肺部感染控制窗(PIC窗)后，随机分为序贯治疗组和对照组，每组20例。序贯组治疗方法：立即拔出气管插管，改用口鼻面罩双水平气道正压通气(BiPAP)。对照组治疗方法：继续按常规有创机械通气方法治疗，以目前临床常用压力支持通气(PSV)模式脱机、2组同时进行监护，观察2组患者有创通气时间、呼吸机相关肺炎(VAP)发生例数、总机械通气时间、住院时间、监护时间、病死率等。 结果 2组患者发生VAP的例数分别为1例(5%)和8例(40%)(P<0.05)，总机械通气时间分别为(10.4±2.5)d和(15.3±3.2)d(P<0.05)，住院时间分别为(16.2+2.8)d和(25.8土4.2)d(P<0.01)。 结论 在PIC窗指导下的有创与无创序贯性通气治疗方法，可以明显缩短机械通气时间，降低VAP发生率，缩短重症监护(ICU)和总住院时间，改进治疗效果，降低治疗费用，提高抢救成功率。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭 序贯机械通气

　　Sequential noninvasive following shortterm invasive mechanical ventilation in COPD patients with severe respiratory failure LI Jiehong， ZHOU Zhixiang.Department of Respiratory Medicine,the First Hospital of Yancheng, Yancheng 224001,China

　　【Abstract】　Objective To evaluate the efficacy of sequential noninvasive following shortterm invasive mechanical ventilation in COPD patients with severe respiratory failure. Methods Forty COPD patients with severe respiratory failure were studied.When pulmonary infection had been controlled, 20 patients(treatment group)were extubated and treated by noninvasive mechanical ventilation,20 cases(control group)were kept treating by invasive mechanical ventilation and weaned by PSV mode.The duration of invasive mechanical ventilation, total mechanical ventilaiton, hospitalization and care,the incidence of ventilatorassociated pneumonia(VAP) were compared between two groups. Results For treatment group and control group,the incidence of VAP was 5% (1 case) vs 40% (8 cases) (P<0.05),the total duration of mechanical ventilation was 10.4±2.5 d vs 15.3±3.2 d (P<0.05) and the duration of hospitalization was 16.2±2.8 d vs 25.8±4.2 d (P<0.01) respectively. Conclusions Sequential noninvasive following invasive mechanical ventilation at the time of pulmonary infection control(PIC) window may significantly shorten the duration of mechanical ventilation and hospitalization, reduce medical expense and the frequency of VAP，and enhance the rescue success rate.

　　【Key　words】 chronic obstructive pulmonary disease; respiratory failure; sequential mechanical ventilation

　　有创机械通气是治疗重症慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭的主要方式，其主要优点是容易维持适当的通气,保障呼吸道的有效引流,主要缺点是创伤大，并发症多。无创机械通气具有无创和并发症少的优点，但不容易保障呼吸道的引流和维持稳定的通气,主要用于轻、中度COPD呼吸衰竭患者,对重症患者疗效较差[1]。为尽量避免上述2种通气方式的缺点,并兼顾两者的优点，本院呼吸科对重症患者采取有创与无创序贯机械通气治疗方式，即在初始阶段建立人工气道，维持稳定的通气和有效的引流。达到肺部感染控制窗(PIC窗) 但尚未完全满足拔管和撤机的情况下，改用无创机械通气,使呼吸道的创伤迅速恢复，减少并发症的发生。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 自2004年6月至2007年2月住我院呼吸科的COPD合并呼吸衰竭患者40例，其中男28例，女12例，年龄65～84岁，平均(66.9±9.1)岁。所有患者的诊断均符合2002年中华医学会呼吸病学分会制订的COPD诊治标准[2]。胸片均有支气管肺部感染征，并至少具有下列1项指标：痰量增加，痰色变黄，或脓性; 体温升高;外周血白细胞(WBC)>10×109/L或中性粒细胞>80%;动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)≥80 mmHg,动脉血氧分压(PaO2)≤50 mmHg;有明显的嗜睡、意识模糊等神志改变。

　　1.2 PIC窗判断标准[3] ①每1～2 d拍摄床旁X线胸片，显示支气管肺部感染影较前明显吸收,无明显融合斑片影。②痰量较前明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在Ⅱ度以下[4]。③同时至少伴有下述指征中的1项：体温较前下降并﹤38 ℃;外周血WBC计数≤10×109/L,或较前下降≥2×109/L。④参考标准：机械通气支持水平可下调至同步间歇指令通气(SIMV)频率10～12次/min，压力支持通气(PSV)10～12 cmH2O。

　　1.3 方法 所有患者均给予抗感染、解痉平喘及祛痰等治疗，同时行气管插管有创机械通气,通气模式采用SIMV+PSV;根据患者通气状况、血气分析结果和耐受情况调整吸入气氧浓度(FiO2)、潮气量(VT)、呼吸频率和PSV水平;根据病情和通气功能好转情况逐渐降低SIMV频率和PSV水平。出窗后，40例患者随机分为序贯治疗组和对照组，每组20例。序贯组患者经口进食，对照组患者鼻饲流质。

　　1.3.1 序贯组的治疗：拔除气管内导管，改用经口鼻面罩双水平气道正压通气 (BiPAP)。根据患者呼吸情况调节压力水平和FiO2，使呼吸频率≤28次/min、PaO2 65～90 mmHg、PaCO2 45～60 mmHg或维持拔管前水平。所有患者均加4～6 cmH2O呼气末正压(PEEP)。以后随病情好转，逐渐降低吸气压力 (IPAP) 至5 cmH2O，患者可稳定地自主呼吸后撤离无创机械通气(NIPPV)。

　　1.3.2 对照组的治疗：在PIC窗出现后仍按常规有创通气方法继续行机械通气，并以SIMV+PSV方式继续撤机，后可切换为PSV方式，渐减PSV水平至5～7 cmH2O，稳定达4 h后可以撤机拔管。

　　1.4 观察指标 记录有创通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生例数 (VAP诊断标准依卫生部颁发的诊断标准[5])、总机械通气时间、住院时间、监护时间、撤机成功例数、住院费用和院内死亡例数等。

　　1.5 统计学处理 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示，均数比较采用t检验，率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组基础情况 在治疗前，2组患者的年龄及病情差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。

　　2.2 2组首次出现PIC窗的时间分别为(4.9±2.2)d和(5.2±2.8)d(P>0.05);出窗时通气、呼吸、循环、血气等指标均较机械通气前好转，2组间各指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

　　2.3 以PIC窗作为有创和无创机械通气切换点的序贯治疗方法可以有效地减少有创机械通气的时间和总的机械通气时间，缩短总住院时间，显著减少VAP的发生(P均<0.05)。见表3。表1 2组基础情况比较表2 2组患者在出窗时主要生理指标比较表3 2组患者相关医疗临床指标比较 注：与对照组比较，*P<0.05,**P<0.01

　　3 讨论

　　在国内,80%～90%的COPD急性加重是由支气管肺部感染引起，对其中呼吸衰竭严重者常需要使用机械通气。由于感染控制后,患者气道阻塞状态和呼吸肌疲劳仍然存在,自主通气功能不能满足机体需要,仍需继续使用机械通气。而长期使用机械通气,会带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖，另一个重要问题是由于带有气管内导管,可造成细菌沿气管支气管树移行、气囊上滞留物下流,加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等，造成 VAP，使病情反复、上机时间延长和撤机困难等[6]。有研究证实，机械通气治疗延长1 d,VAP发生率增加1%～3%[7]。当建立人工气道有效地引流痰液及合理地应用抗生素后,支气管肺部感染往往可以在较短时间内得到控制，出现PIC窗。以PIC窗作为有创通气和无创通气之间的切换点，能比较准确地判断早期拔管时间，显著改善治疗效果[8]。否则,过早易切换失败;过迟，易发生VAP， 造成病情反复并延长机械通气时间，甚至引起呼吸机依赖和最终导致治疗失败。

　　本研究结果证明，序贯治疗使有创通气时间明显缩短，对改善呼吸肌疲劳和通气功能有一定意义,使VAP发生机会显著减少,可有效提高治疗效果并降低医疗费用。但也不能过分追求序贯机械通气。因为，行无创机械通气不能保障呼吸道分泌物的有效引流和维持稳定的通气,而且要具备以下基本条件：①患者清醒且合作;②血流动力学指标稳定;③不需气管插管保护(无误吸，无严重上消化道出血，无气道分泌物过量、排痰不畅等);④无影响面(鼻)罩使用的面部创伤; ⑤能耐受面(鼻)罩。 因此，行序贯机械通气治疗前应充分考虑到这些因素。

　　【参考文献】

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　　[6] 王辰，商鸣宇,黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J]. 中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：212216.

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