大容量全肺灌洗治疗尘肺合并慢性阻塞性肺疾病

　　作者：涂明利1, 刘玉全1, 雷怀定1, 刘先军1, 秦成名2, 王贤裕2, 全守波2 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院1呼吸内科;2麻醉科,湖北 十堰 442000)

　　【摘要】 目的：探讨大容量全肺灌洗治疗尘肺合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的安全性和疗效。方法：35例尘肺合并COPD患者，采用双腔气管插管、静脉复合麻醉、单肺通气双肺通气交替，行大容量单侧肺灌洗术，1周后再灌洗对侧肺。监测生命体征和动脉血气，检测肺功能指标的变化情况。结果：35例患者共接受全肺灌洗术70次，术中出现一过性哮鸣音和一过性低氧血症各7例次(10%),未出现其他并发症,有效率100%。术后2周肺通气和换气功能明显好转、症状缓解，至少持续6月。结论：严格的术前肺功能评估和术中单肺双肺交替通气下大容量全肺灌洗治疗尘肺合并COPD安全有效。

　　【关键词】 尘肺;慢性阻塞性肺疾病;全肺灌洗;治疗

　　Large Volume Whole Lung Lavage for Treatment of Pneumoconiosis Patients Complicated by Chronic Obstructive Pulmonary Disease TU Mingli1,LIU Yuquan1,LEI Huaiding1,LIU Xianjun1,QIN Chengming2,WANG Xianyu2,QUAN Shoubo2 (1Department of Respiratory Diseases，2Department of Anesthesiology,Taihe Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan，Hubei 442000,China)

　　Abstract: Objective To explore the safety and efficacy of massive whole lung lavage(MWLL) for treatment of pneumoconiosis patients complicated by chronic obstructive pulmonary disease. Methods Under double cavity intubation, intravenous combined anesthesia,alternate one and two lung ventilation,massive single lung lavage were performed on 35 cases of pneumoconiosis patients complicated by COPD.The opposite lung lavage were performed in the same way after one week.The vital signs and arterial blood gas were monitored,and the change of lung function index were detected.Results In total,70 times of MWLL were performed on 35 patients,in which transient wheezing rale and transient hypoxemia happened 7 times (10%),respectively.The effective rate was 100% and there was no complication.After 2 weeks the function of pulmonary ventilation was markedly improved,symptoms were alleviated obviously and last for at least 6 months. Conclusion With strictly preoperative evaluation of pulmonary function and intraoperative alternate one and two lung ventilation,MWLL is safe and effective for the treatment of pneumoconiosis patients complicated by COPD.

　　Key words: Pneumoconiosis;Chronic obstructive pulmonary disease;Whole lung lavage;Treatment

　　尘肺是一种危害严重的职业病,由于引起尘肺的粉尘也是引起慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的病因，而且部分尘肺患者同时有吸烟史，因此尘肺容易合并COPD，使患者生活质量进一步下降，致残率增加，生存期缩短。临床对照研究表明，应用大容量全肺灌洗疗法(massive whole lung lavage,MWLL)可以清除尘肺患者肺泡腔和支气管树内的大量炎性细胞、粉尘、致纤维化因子等,起到去除病因、改善呼吸功能、缓解症状和提高生活质量的效果，特别对早期矽肺施行WLL,对防止病情的进一步发展有积极作用,有较好的远期疗效[1]。但是尘肺合并COPD患者病情进展较快，术前肺功能通常较差，对这类患者实施MWLL是否安全有效，目前尚未见报道。为此，我们对35例尘肺合并COPD患者进行了MWLL，并获得成功，报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　35例患者符合尘肺和COPD诊断标准[2-4]，均为男性,年龄29～50 岁,中位年龄39岁;接触粉尘2～21年,其中有吸烟史13例，吸烟指数(120±30)年支;煤工尘肺16例，矽肺19例;Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例。术前肺功能(FVC、FEV1、FEV1/ FVC、MVV和DLCO)均有不同程度的限制性通气功能障碍，肺功能呈轻度阻塞性改变17例,中度阻塞性改变18例，弥散功能示DLCO轻度减低15例(占预计值的70%～80%)，DLCO正常20例。所有患者FEV1>50%预计值，MVV>40%预计值，支气管舒张试验阴性。全部患者术前能登上3层楼，不感到很累，慢步爬梯运动10 min后SpO2>90%，较运动前SpO2下降不大于3%。均无明显肺大泡、活动性肺结核、咯血、急性肺部感染和明确的心脏病。

　　1.2 麻醉方法

　　双腔支气管导管插管静脉复合全麻。患者入手术室后行颈内静脉穿刺,麻醉诱导时依次静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg和维库溴铵0.08 mg/kg,面罩吸O2 3 min后气管插管,采用听诊、吸痰管通畅实验或纤支镜检查定位,确认双肺隔离满意,分别施行单肺通气,观察非灌洗侧肺通气的SpO2维持情况,以决定灌洗是否进行。以丙泊酚3～8 mg/(kg·h)持续静脉输注,间断推注维库溴铵(0.03 mg/kg)维持麻醉。灌洗期间通气侧肺行单肺纯氧正压通气,呼吸频率16～18次/min,潮气量6～8 mL/kg,吸呼比为1∶1～1∶2。另外,灌洗期间灌侧肺间断用呼吸机纯氧正压通气。

　　1.3 灌洗方法

　　宜先灌洗容量较小的左侧肺或顺应性较差的一侧肺。本组22例先灌洗左侧肺,13例先灌洗右侧肺,灌洗液为生理盐水,温度为37 ℃,首次灌入1 000～1 500 mL,至快溢出时停止,予以吸引,以后每次500～1 000 mL,总量8 000～12 000 mL。术中密切监测SpO2,若低于85%,则暂停灌洗,吸引干净后行双侧通气，SpO2>90%后再继续灌洗,灌洗完毕,除间断负压吸引残存的灌洗液外,还对灌洗侧肺行手控呼气末正压(PEEP)通气,待肺部湿罗音基本消失,再拔出双腔支气管导管。患者静养7 d后再灌洗对侧肺。

　　1.4 观察指标

　　术中和术后12 h内监测生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、心电、血氧饱和度、动脉血气和胸部X线平片。术后2周和6月询问症状变化并复查肺功能(FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV和DLCO)。并根据症状是否减轻或消失判断有效率。

　　1.5 统计学处理

　　数据以百分率和x±s表示，对计量资料以SPSS 10.0软件进行单因素方差分析,组间比较用q检验，P<0.05为有统计学差异。

　　2 结果

　　2.1 不良事件

　　35例患者共接受全肺灌洗术70次，术中和术后12 h内体温、脉搏、血压和心电图无明显变化。术中因麻醉较浅和灌入液温度偏低出现一过性哮鸣音和一过性明显低氧血症(单肺通气时SpO2<85%)各7例次(10%)，经对症处理后迅速纠正，不因此中断手术。无气胸、液气胸、出血、发热和呼吸窘迫等并发症，术后30～60 min清醒，拔气管插管。

　　2.2 灌洗前后症状变化

　　与灌洗前相比，患者行双侧肺灌洗后2周均有不同程度的症状减轻，有效率100%。其中所有症状消失14.3%(5/35例)，胸痛减轻和消失100%(30/30例)，咳嗽、咳痰减轻和消失77.1%(27/35例)，活动后气促减轻和消失97.1%(34/35例)。与灌洗后2周相比，术后6月上述症状复发和加重率均较低，胸痛复发和加重率6.7%(2/30例)，咳嗽、咳痰复发和加重率14.8%(4/27例)，活动后气促复发和加重率5.9%(2/34例)。

　　2.3 灌洗前、灌洗后2周和6月肺功能变化

　　灌洗后2周FVC、FEV1、MVV和DLCO较灌洗前均有明显改善，以FVC改善最为明显，并持续维持至灌洗后6月;FVC和FEV1同步好转，FEV1/FVC比值变化不大。见表1。表1 35例尘肺合并慢性阻塞性肺病灌洗前后肺功能变化　注：与灌洗前1 d比较，#P<0.01，▼P<0.05;与灌洗后2周比较，*P>0.05。

　　3 讨论

　　尘肺患者由于肺组织广泛的纤维化,随着程度的加重,有效呼吸面积的减少，通气/血流比例失调,肺通气和换气功能损害逐步加重;另外,由于长期吸入生产性粉尘, 尘肺患者多合并有慢性支气管炎,进而导致COPD，进一步加重和加速尘肺患者肺功能的损害。研究表明煤工尘肺患者COPD总的患病率72.14%，且随着尘肺期别的升高,其COPD 分级水平上升[5]。尘肺是一种慢性渐进性的不可逆转的疾病,COPD也是一种不可逆的永久性肺功能损害,尘肺易合并COPD,严重威胁着患者的生命,使其丧失生活能力,生命质量明显下降[5]。由于药物治疗对尘肺合并COPD的效果很差，寻求其他疗法尤为重要。

　　本研究表明：对尘肺合并COPD患者进行WLL治疗，观察6月，肺通气和换气功能明显改善并维持至少6月，症状缓解较快，其中以胸痛及活动后气促改善最为明显，表明行全肺灌洗治疗对该类患者有显著的治疗作用，而且持续至少6月。其机制可能为：⑴MWLL对尘肺患者有机械清洗作用,清除肺泡内的沉着粉尘和有害物质,减少肺内纤维化机会，提高肺脏的廓清功能;⑵MWLL能够灌洗出大量吞尘巨噬细胞、中性粒细胞，而滞留在细支气管和肺泡内的粉尘及吞尘巨噬细胞是尘肺的主要致病因素;⑶慢性阻塞性肺疾病的主要炎症细胞为单核巨噬细胞、中性粒细胞，这些炎症细胞大部分被MWLL洗出，可能延缓了慢性阻塞性肺疾病的进展;⑷MWLL冲出大量沉积于肺内的蛋白质以及由于二氧化硅引起肺组织细胞破坏、崩解所释放的大量有害物质,对减少肺泡炎、肺蛋白沉着症是有益的,从而减少成纤维细胞增殖,减少肺纤维化机会。

　　尘肺合并COPD患者病情进展较快，全肺灌洗术前肺功能通常较差，全肺灌洗术的安全性也是值得探讨的问题。本组70例次，除7例次(10%)术中因麻醉较浅和灌入液温度偏低，出现一过性支气管痉挛(哮鸣音)和一过性低氧血症外，无严重并发症发生。我们的经验有：⑴术前进行严格的肺功能评估，包括静态和动态肺功能，根据爬梯运动10 min后是否SpO2>90%，SpO2较运动前是否下降大于3%，判断能否进行灌洗。结果显示，即使静态肺功能较差，只要MVV占预计值的40%以上，FEV1占预计值的50%以上，而动态肺功能比较满意，进行灌洗治疗也是安全的，提高了尘肺患者灌洗治疗的范围。⑵手术中根据严密监测的SpO2和动脉血气结果，当单肺通气SpO2<85%时暂时停止灌洗，改为双肺通气，分析原因并纠正导致低氧血症的不利因素，直至SpO2恢复至90%以上再行灌洗，这也是成功的关键。⑶因COPD患者肺内易形成肺大泡，对尘肺合并COPD患者进行MWLL尤其要防止气胸的发生，因此本组患者不包括有明显肺大泡者。

　　总之，严格的术前肺功能评估和术中单肺双肺交替通气下大容量全肺灌洗治疗尘肺合并COPD患者安全有效，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　[1]陈志远,张志浩,车审言,等.大容量全肺灌洗治疗尘肺病十二年回顾[J].中国疗养医学,2003,12(1)：28-32.

　　[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007 年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：6-17.

　　[3]吴希祥,王 姬.两个尘肺诊断标准的符合性分析[J].中华劳动卫生职业病杂志,2004,22(3)：240-245.

　　[4]黄念芳,杨 敏,孙少华.27例尘肺临床病理回顾性研究[J].郧阳医学院学报，2004,23(1):43-44.

　　[5]王建国,张建芳,王 卫，等.煤工尘肺468例罹患慢性阻塞性肺疾病的现况[J].工业卫生与职业病，2007，33(1)：46-47