Kartagener综合征3例报告

　　作者：陈慧君，戴元荣，吴立琴 作者单位：(温州医学院附属第二医院 呼吸内科，浙江 温州 325027)

　　【关键词】 Kartagener综合征;支气管扩张;内脏反位;原发纤毛运动障碍

　　Kartagener综合征(Kartagener syndrome，KS)是以支气管扩张、慢性鼻炎/鼻窦炎、内脏反位三联征为主要表现的综合征，是原发纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia，PCD)的一个亚型。KS综合征属于罕见病，目前国内仅少量报道，现总结3例资料，报告如下。

　　1 病例资料

　　例1 患者，男，47岁。因“反复咳嗽、咳痰20年，再发1周”收治。患者既往有慢性鼻窦炎病史，平时反复呼吸道感染，在外院经抗感染等治疗后可好转。查体：鼻中隔左偏，鼻黏膜苍白肿胀，两下肺可闻及湿啰音。心尖搏动位于右锁骨中线第5肋间，心率80次/min。家族中无类似疾病史，无近亲婚配史，育有一子，体健。鼻窦CT示：两侧上颌窦、筛窦炎。胸部CT示：①两肺结核(III)伴两侧胸膜增厚黏连;②左肺上叶舌段及右肺中叶、两肺下叶支气管扩张伴感染;③镜面右位心，器官反位。痰涂片查抗酸杆菌1次阳性。予抗结核、抗感染、止咳化痰治疗后好转，继续正规抗结核治疗。

　　例2 患者，男，35岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年，活动后气促2年”于我院就诊。患者自幼常有鼻塞、流涕等症状，易感冒，平均每月1～2次。近10年来反复间断性咳嗽，咳脓痰，偶有痰中带血，近2年来出现活动后气促。查体：鼻黏膜充血肿胀。两下肺可闻及细小湿啰音。心尖搏动位于右锁骨中线第5肋间。双下肢无浮肿，有杵状指。家族中无类似疾病史，育有一女，体健。鼻窦CT示双侧上颌窦、蝶窦、筛窦炎，双侧下鼻甲肥大。胸部CT示两肺支气管扩张伴感染，心、肝、胃反位。肺功能示轻度限制性通气功能障碍，中度阻塞性通气功能障碍，每分最大通气量下降。心电图示右位心。门诊予拜复乐、阿奇霉素抗感染，吉诺通化痰，阿斯美解痉平喘治疗后好转，予门诊随访。

　　例3 患者，男，17岁。因“反复咳嗽、咳痰伴鼻塞、流涕4年”于我院就诊。患者自幼体弱，易患“感冒”，4年来反复咳嗽、咳痰，呈间断性咳，咳较多黄白色黏痰，伴鼻塞，流少量黏液涕，色白，无发热。查体：双侧下鼻甲肥大，双中鼻道见荔枝样新生物及少量脓性分泌物，两下肺可闻及湿啰音，心尖搏动位于右锁骨中线第5肋间。父母系近亲结婚，有一姐，体健，家族中无类似疾病史。鼻窦CT示双侧鼻腔息肉样病变伴阻塞性副鼻窦炎。胸部CT示镜面右位心，两下肺支气管扩张，右肺中叶不张(见图1～4)。心电图符合右位心。入院后予头孢呋辛、阿奇霉素抗感染及相关止咳化痰等治疗后好转出院。

　　2 讨论

　　早在1904年Siewert就报道了内脏反位、慢性鼻窦炎和支气管扩张的三联征。1933年因Kartagener首次提出这个临床三联征是特殊的先天性综合征，故而以Kartagener命名[1]。1975年，Comner等用吸入放射性核素标记的气溶胶的方法观察两例纤毛和精子不动的患者的呼吸道黏膜上皮，首次提出KS综合征的发病机制是纤毛运动障碍。1981年，Rossman等发现有些KS综合症患者的纤毛并非不动而是运动失调或无效运动，并以纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia，PCD)命名，PCD的发病率为1:20 000～1:60 000。胚胎发育时纤毛摆动在内脏转位中发挥重要作用，PCD患者由于PCD，在妊娠12～15周时内脏随机转位，约有一半表现为内脏反位，即KS综合征。

　　KS综合征为常染色体隐性遗传病，在血缘关系家族结婚人群中有20%～30%的高发生率，同胞发生率达7%～9%[2]，本资料中例3即有父母近亲结婚的家族史，但据了解，其姐无类似病史。基因定位于19q13.3-qter和9p21-p13，其中定位于9p21-p13者为基因丝动力蛋白中间链编码基因突变所致[3]。透射和扫描电镜观察下纤毛结构缺陷，包括放射性轮辐丝缺失、微管错位或动力臂异常等。纤毛动力臂在正常情况下富含腺苷三磷酸酶(adenosine triphosphatase，ATPase)，若缺如或异常(内侧臂、外侧臂或同时)，以及纤毛轮辐丝和双微管的内部结构异常，可造成先天性纤毛功能障碍，极易导致窦口堵塞，从而引发鼻窦炎症和鼻息肉。本文患者及亲属均未行遗传学检查，故未能提供相关遗传学证据。

　　对于典型的慢性鼻炎/鼻窦炎、支气管扩张、内脏反位的临床三联征，如本资料中3例均属完全性Kartagener综合征，临床诊断并不困难。如果只具备内脏反位及支气管扩张两项者则为不完全KS综合征[4]。本症患者主要表现为反复慢性咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、咯血等，早期无特异性，常可被误诊为一般鼻窦炎、肺炎、哮喘和肺结核等。KS综合征患者并非出生即表现为鼻窦炎、支气管扩张等病症，而是因前述结构缺陷致长期反复感染，逐渐使支气管等结构破坏，最终发展为支气管扩张、肺源性心脏病甚至心力衰竭。常可与其他畸形同时存在，最多见的是先天性心脏病、脑积水、腭裂、双侧颈肋、肛门闭锁、尿道下裂和复肾等。由于精子鞭毛结构或功能异常，输卵管、子宫内膜的纤毛异常，男性不育、女性不孕亦多见。本资料中3例男性患者中，2例已生育，有1例尚未婚配，有待长期随访。因患者抵抗力下降，常可合并特异性感染，如本资料中例1即合并有肺结核，亦有其他KS综合征合并肺结核的病例报告[5]。

　　影像学检查是协助诊断KS综合征的重要方法。内脏反位必有右位心，是影像诊断的主要依据，也是本综合征的首要线索，本资料中3例均为镜像右位心。支气管扩张在胸片上无特异性，主要表现为一侧或双侧肺纹理紊乱、增多，若在增多的肺纹理中见到管状、囊状透亮区具有特征性。高分辨CT对显示支气管扩张有极高的价值，以两肺下叶最常见，形态以囊柱状扩张多见，可见“印戒征”、“轨道征”、“蜂窝征”等征象。支气管扩张的严重程度与年龄和肺功能相关[6]，高分辨CT有助于支气管扩张的诊断，利于病情评价。鼻窦X线或CT可见窦腔狭小、密度增高，黏膜增厚，气液平面，窦壁骨质增生硬化，有时可见额窦发育不良。影像学还可为肺结核等的诊断提供依据或线索，如本资料中例1即以影像学表现为线索，以痰菌学检查而确诊合并肺结核。

　　目前KS综合征的治疗尚无循证医学的证据。内脏反位无需治疗。反复支气管肺感染者，推荐以肺囊性纤维化和肺化脓性疾病的治疗为参考，主要治疗措施包括物理治疗、选择敏感抗生素控制感染、提高免疫力等。在呼吸道非急性感染期，要预防急性加重，可使用免疫调节剂，接种流感疫苗和(或)肺炎球菌疫苗，以增强抵抗力，有助于减少呼吸道感染。鼻窦炎患者可行鼻腔灌洗，并应用敏感抗生素。合并鼻息肉可用糖皮质激素，对合并过敏性鼻炎可使用抗组胺药。化脓性中耳炎患者可行鼓膜造瘘引流分泌物。局限性支扩还可考虑手术行肺叶肺段切除，也有终期行心肺联合移植的病例。另有实验证实，在体内或体外，将ATP酶加到患者纤毛上，能使纤毛活动增加，利用大剂量的ATP酶可激活原来活动欠佳的纤毛。用重组人体DNA 每天2.5 mg 雾化吸入，可明显地改善患者的临床症状和肺功能，可能是对本症治疗的一个新亮点[7]。本资料中3例均行抗感染、化痰等治疗后症状改善，合并肺结核者结合正规抗结核治疗，并予门诊随访。

　　KS综合征预后一般较好，与支气管扩张的严重程度有关。一般发病年龄为10～29岁， 95%的病例发生在15岁以前， 而支气管扩张的临床症状发生率在小于9岁的患者中不到10%，在成人则可达75%以上，McManus等[8]研究发现，25岁以前呼吸道症状持续发展，25岁以后症状加重较慢。故对本症应引起足够的重视，提高本症的早期诊断率，并早期治疗控制感染，延缓肺部结构的改变，预防支扩的发展可望改善患者的预后，提高预期寿命。本资料中3例患者目前病情均较稳定，仍在密切随访中。

　　【参考文献】

　　[1] Ortega HA,Vega NA,Santos BQ, et al. Primary ciliarydyskinesia: considerations regarding six cases of Kartagenersyndrome[J].J Bras Pneumol, 2007, 33(5):602-608.

　　[2] Meeks M, Bush A. Primary Ciliary Dyskinesia (PCD)[J].Ped Pulmonol,2000,29:307-316.

　　[3] 李丹奇,余世庆,黄晓英,等.Kartagener综合征1例报告及文献复习[J].临床肺科杂志,2007,12(8):893.

　　[4] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2005:1226-1229.

　　[5] 李月梅,图雅,郑冬梅,等.Kartagener综合征合并肺结核一例[J].内蒙古医学杂志,2008,40(6 ):689.

　　[6] Kennedy MP,Noone PG, Leigh MW,et al. High-resolutionCT of patients with primary ciliary dyskinesia[J].Am JRoentgenol,2007,188(5):1232-1238.

　　[7] 顾月清,李延文,李晓宁.Katagener综合征3例报告[J].中国实用内科杂志,2004,24 (11):703-704.

　　[8] Mcmanus C,Mitchison HM,Chung E,et al.Primary ciliarydyskinesia(Siewert's / Kartagener's syndrome):Respiratorysymptoms and psycho-social impact[J].BMC Pulm Med,2003,3(4):321-324.