4种主观营养评价法在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用比较

　　作者：陈燕, 宋玉玲, 李鸿霞 作者单位：(新疆克拉玛依市中心医院呼吸科, 科教科， 新疆克拉玛依834000)

　　【摘要】目的: 分析比较主观全面评价法(SGA)、改良主观全面评价法(MSGA)、微型营养评定法(MNA)、简易微型营养评定法(MNASF)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者营养评价中的作用。 方法: 以身体组成评价法(BCA)作为标准诊断方法，分别采用SGA、MSGA、MNA、MNASF法对95例稳定期COPD患者进行营养状况评价，进行分析比较。 结果: 4种主观营养评价方法与BCA法有很好的一致性(Kappa值在0.466～0.809，P<0.000 5)，诊断符合率的差异无统计学意义。MNA法的灵敏度为100%，诊断符合率为92.63%，正确诊断指数为0.89，均高于其它评价方法。 结论: 4种主观营养评价方法均适用于COPD患者营养状况的评价，其中MNA法可作为COPD患者营养不良的初筛方法。

　　【关键词】 慢性阻塞性; 肺疾病; 营养评价

　　Comparison of four subjective methods of nutritional assessment in patients with chronic obstructive pulmonary disease

　　CHEN Yan, SONG Yuling, LI Hongxia

　　(Department of Respiratory Medcine, The Central Hospital, Karamy, Xinjiang 834000, China)

　　Abstract: Objective: To evaluate the value of four subjective methods of nutritional assessment: subjective global assessment of nutrition (SGA), modified quantitative subjective global assessment of nutrition (MSGA), mininutritional assessment (MNA), shortform mininutritional assessment (MNASF) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods: Ninetyfive patients with COPD were selected in this study. Four subjective methods of nutritional assessment: SGA, MSGA, MNA, MNASF were used respectively to assess the nutritional status in these patients. To evaluate the value of these methods with the standard of BCA results. Results： The results of four subjective methods of nutritional assessment correlated well with the result of BCA(Kappa 0.466～0.809，P<0.000 5). The sensitivity of MNA was 100%, total agreement rate was 92.63%, diagnosis index was 0.89, all were the highest in four subjective methods of nutritional assessment. Conclusion: Four subjective methods of nutritional assessment are all suitable for patients with COPD. MNA can be regards as the best subjective nutritional assessment for these patients .

　　Key words: chronic obstructive; pulmonary disease; nutritional assessment

　　慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是全世界范围内威胁人类健康的主要疾病，营养不良是COPD患者一个常见的问题，也是关系到其预后的一个独立危险因素[1]。营养状况可以通过病史、人体测量、实验室检查3方面评定，这是目前对住院患者常用的营养评价方法，比较全面准确，但不宜在门诊用;而单一指标如体重、体重指数、白蛋白等不够全面且误差较大[2]。80年代以来，临床工作者建立了一些简单、便于临床应用的评价方法，如主观全面评价法、改良主观全面评价法、微型营养评定法、简易微型营养评定法等。本研究对2005年3月～2006年8月在我院就诊的95例COPD稳定期患者进行各种营养评价方法的比较研究，以期寻找一种适合COPD患者的相对简单、客观准确的营养评价方法。

　　1资料与方法

　　1.1研究对象收集我院2005年3月～2006年8月就诊的COPD稳定期患者95例，其诊断符合2002年中华医学会呼吸分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》标准[3]，同时排除合并有恶性肿瘤、慢性心衰(>15年)、糖尿病及其它内分泌疾病的患者。

　　1.2营养评价方法

　　1.2.1身体组成评价法(Body Composition Assessment, BCA)Blackburn于1977年提出的营养评价方法，这是目前较公认的住院患者常用的营养评价方法[2]。包括近3个月体重变化情况、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、24 h尿肌酐体重指数、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、淋巴细胞记数(LC)、上臂周长(MAC)等7项指标。每项指标分正常、轻中度营养不良和重度营养不良。 BCA结果的判断：根据Blackburn描述的标准，至少有5个指标同时达到同一级别的判定为该级别，综合上述指标作出判断：A：营养良好;B：轻中度营养不良;C：重度营养不良。

　　1.2.2主观全面营养评价法(Subjective Global Assessment of Nutrition,SGA)由Detsky于1987年提出，采用半定量的方法，操作简单，是纯临床主观评价[2]。包括8项指标：体重变化、膳食变化、胃肠道症状、应激反应、活动能力、肌肉消耗、TSF值、踝水肿情况。每项指标分营养良好、轻中度营养不良和严重营养不良3个等级。 SGA结果的判断：根据Detskey描述的标准(≥5项符合同时遵循低评原则)，综合上述8方面的指标评估营养程度，A：营养良好;B：轻中度营养不良;C：重度营养不良。

　　1.2.3改良主观全面评价法(MSGA)是KalantarZadeh于1999年在SGA的基础上提出的一种评价方法，采用定量的评分系统[4]。主要包括7个方面：体重变化、饮食变化、胃肠道症状、生理功能改变、合并症、皮下脂肪和肌肉消耗。每部分的分值为1～5分,总分7～35分。分值越低，患者营养正常的可能性越大;相反，分值越高，患者营养不良的可能性也越大。MSGA是根据慢性肾功能不全病人提出的，我们根据COPD患者的疾病特点对其中的合并症指标重新做了相应的定义：(1)病史<10年，无其它并发情况);(2)病史10～15年或有轻度并发症(每年的急性发作次数>3次);(3)病史15～20年或有中度并发症(年龄>70岁或曾有右心功能不全或有低氧血症、高碳酸血症);(4)病史15～20年或有重度并发症(长期低氧或高碳酸血症，或合并腹水、下肢肿>1年，或有无创通气情况;(5)有非常严重并发症(因本病有插管上呼吸机情况或需要每天使用无创通气)。

　　1.2.4微型营养评定法(MiniNutritional Assessment, MNA)90年代初Guigoz等[5,6]创建并发展的一种新型、无创、简单的人体营养评定方法，由4个部分共18条问题组成。A：人体测量指标(体重、身高、MAC、腓肠肌围、近3个月体重丢失情况等);B：整体评估(包括生活、心理、用药情况、医疗疾病状况等);C：膳食评估(包括食欲、每日摄食情况、摄食行为模式等);D：主观评定(对自身健康及营养状况的评价)。 MNA结果的判断：上述各项评分相加为MNA的总分，MNA≥24，提示营养状况良好;17≤MNA≤23.5，提示存在发生营养不良的危险性;MNA<17，提示营养不良。

　　1.2.5简易微型营养评定法(ShortForm MiniNutritional Assessment, MNASF)2001年Rubenstein等[7]为进一步简化MNA，将MNA量表中18条项目与MNA结果进行相关分析，得到6条相关性很强的条目。由BMI、近3个月的体重丢失情况、应激或急性疾病情况和食欲情况、活动能力、精神疾病6个问题组成。 MNASF结果判断：上述各项总分14分，分值≥11分为正常,<11分为营养不良。

　　1.3统计学处理采用SPSS10.0软件进行统计学分析，采用卡方检验及方差分析，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1BCA评价结果95例COPD患者中，50例为“营养正常”，33例为“轻中度营养不良”，12例为“重度营养不良”。

　　2.2SGA评价结果及其与BCA的比较用SGA方法进行营养状况的评价，95例COPD患者中，52例为"营养正常"，43例为“营养不良”(其中34例为“轻度营养不良”，9例为“重度营养不良”)。其结果与BCA评价结果进行卡方检验，Kappa值=0.732>0.4，提示2种评价方法结果的一致性程度尚可(P<0.000 5)(表1)。

　　表1SGA评价结果与BCA结果的比较(略)

　　2.3MSGA评价结果及其与BCA的比较营养正常、轻中度营养不良、重度营养不良患者的MSGA得分分别为(9.78±1.45)、(14.86±2.66)和(23.88±2.70)，差异有统计学意义(F=149.65, P<0.001)。以MSGA值<12作为判断营养正常的标准，≥12判断为营养不良,结果95例COPD患者中，48例为“营养正常”，47例为“营养不良”。MSGA评价结果与BCA评价结果进行卡方检验，Kappa值=0.789>0.75,提示2种评价方法的结果有很好的一致性(P<0.000 5)(表2)。

　　2.4MNA评价结果及其与BCA的比较95例COPD患者中，43例为"营养正常"，18例为"存在营养不良危险"，34例为"营养不良"。把MNA判定为营养不良和存在营养不良的危险2种情况都定义为营养不良，其结果与BCA评价结果进行卡方检验，Kappa值=0.466>0.4，提示2种评价方法结果的一致性尚可(P<0.000 5)(表3)。

　　表2MSGA评价结果与BCA结果的比较(略)

　　表3MNA评价结果与BCA结果的比较(略)

　　2.5MNASF评价结果及其与BCA的比较95例COPD患者中，55例为“营养正常”，40例为“营养不良”。其结果与BCA评价结果进行卡方检验，Kappa值=0.809>0.75，提示2种评价方法的结果有很好的一致性(P<0.000 5)(表4)。

　　表4MNASF判定结果与BCA结果的比较(略)

　　2.6SGA、MSGA、MNA、MNASF对COPD合并营养不良的诊断效能评价以BCA结果作为判断营养不良的的标准，计算其他评价方法的灵敏度、特异度、准确度、正确诊断指数(即Youden指数)(J)。结果显示4种方法的准确度均较高，其中以MNA评价方法的灵敏度最高(100%)，MNASF评价方法的特异度最高(96%)。4种诊断方法的准确度差异无统计学意义(χ2=0.911, P>0.05)(表5)。

　　表5SGA、MSGA、MNA、MNASF对COPD合并营养不良的诊断效能评价指标(略)

　　3讨论

　　营养缺乏是COPD患者的一个常见问题，是关系到COPD患者预后的独立危险因素。所以早期发现和诊断COPD患者合并的营养缺乏，尽早地给予治疗，对提高COPD患者的生活质量并改善其预后有着积极的作用。营养不良的诊断方法有很多，但单一的指标不能及时、准确、全面地反映营养状况，而综合性评价指标虽能较全面的反映营养的状况，但检查项目多，较复杂，且有创，限制了它的广泛使用。80年代以来，临床工作者建立了一些简单、便于临床应用的评价方法，如主观全面评价法、改良主观全面评价法、微型营养评定法、简易微型营养评定法等[2～6]，并经临床验证有一定的敏感性和可靠性。SGA法可应用于外科、维持性血液透析或腹膜透析、晚期肿瘤及血液病化疗患者的营养评价;而MSGA是在传统SGA方法的基础上对各个评估部分进行具体量化，使之成为一种定量的营养评估方法;MNA是主要针对老年人的人体营养评定方法;MNASF是进一步简化的MNA。这些方法提出后，均进行了一系列的研究证实了它们的准确性和可靠性，而且具有操作简单、病人易接受、花费低廉等优势，在临床上得到广泛的应用。由于COPD患者本身的疾病特点，所以并非所有的营养评价方法都适用。BCA法是国内外学者对COPD患者进行营养评价最为常用的方法之一，但由于其复杂性，所以限制了在门、急诊及家庭中的使用。我们进行了相关的研究比较，结果显示，4种方法的评价结果均与BCA结果有很好的一致性(Kappa值在0.466～0.809，P<0.000 5)，而且4种方法的诊断符合率比较差异无统计学意义，提示这4种方法均适用于COPD患者营养状况的评价。我们发现，MNA的灵敏度为100%，且诊断符合率为92.63%，正确诊断指数为0.89，均高于其它方法。由于营养问题在COPD患者中所占的重要地位，所以如果能尽早地发现和诊断COPD患者合并的营养不良，对其治疗的指导和疾病的预后都有积极的作用，因此高的灵敏度比高的特异度更重要。MNA评价的操作也非常简单，仅需数分钟即可完成，非常适合在门诊使用。鉴于此，我们推荐以MNA方法作为COPD患者营养状况的初筛方法。同时我们注意到，本研究是把MNA判定为营养不良和存在营养不良的危险两种情况都定义为营养不良，所以才有了很高的灵敏度。但在判定为存在营养不良危险的18例患者中只有61.11%(11/18)真正存在营养不良，另外38.89%(7/18)为营养正常。所以我们在实际应用时，如果得到的MNA结果为存在营养不良的危险，那么进一步行更详细的检查是很有必要的。当然，这些方法是否能在COPD患者营养不良的判断中得到广泛的应用，还需要有大样本的临床验证。

　　【参考文献】

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　　[4]景秀琛，丁峰，薛骏，等. 改良主观全面营养评价法在血液透析患者中的应用[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2002, 11(3): 240244.

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　　[6]Guigoz Y, Vellas BJ, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: the min nutritional assessment as part of the geriatric evaluation[J]. Nutr Revi, 1996, 54(1):5965.

　　[7]Ruberstein LZ, Harker JO, Salva A, et al. Screening for under nutrition in geriatric practice: Developing the shortform Mini Nutritional Assessment(MNASF)[J]. J Gerontol, 2001,56A(6):M366M372.