原心肺功能正常患者外科手术后呼吸衰竭的原因和防治初探
发表时间：2010-07-20 浏览次数：492次
作者：叶甫澄 季旭青 作者单位：314000 浙江省嘉兴市中医医院呼吸科
【关键词】 急性呼吸衰竭
外科手术后出现急性呼吸衰竭(动脉血氧分压<60mmHg，伴或不伴动脉血二氧化碳分压>45mmHg)是外科手术的一种较为严重的并发症。现将2004年1月至2007年11月期间，发生在本院的外科手术后出现急性呼吸衰竭的23例患者，分析其发生的原因和诊断、治疗和转归，旨在探究其有效的防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
23例患者中，男13例，女10例。年龄38～72岁，>65岁15例。术前血生化检查及心电图、心脏彩超、常规肺功能检查均未见异常。23例均为择期全麻手术。手术类型：胸部手术8例(肺叶切除5例、食管癌切除3例)，上腹部手术11例(胆道手术7例、胃切除3例、胰腺切除1例)，肾切除2例，前列腺、结肠癌切除各1例。术后均予镇痛泵静脉维持止痛，静脉输液等支持治疗。
1.2 临床表现
23例患者均于术后5～7d内出现呼吸困难，其中20例发生在术后5d内，1例在手术后即出现严重的呼吸困难及全身广泛皮疹。主要临床表现：高热5例，咳黄脓痰9例，咳痰不畅17例，肺部听诊闻及干音18例，一侧呼吸音明显减弱、叩诊浊音5例。10例血常规示白细胞>15×109/L，中性粒细胞>80%;23例患者动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg，20例动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<45mmHg，1例PaCO2正常，2例PaCO2>45mmHg。X线胸片检查8例患者两下肺为主的斑片状阴影，2例局部大片实变阴影，6例两肺纹理增多、模糊、广泛斑片状阴影， 2例一侧全肺不张，5例双侧横膈抬高，双下肺膨胀不全。8例患者痰培养分离出革兰阴性杆菌，包括肺炎克雷伯杆菌3例、大肠杆菌3例、 阴沟肠杆菌1例、铜绿假单胞菌1例(多种抗生素耐药，包括亚胺培南)。血培养阳性1例为大肠杆菌。
1.3 诊断、治疗及转归
(1)肺部感染：呼吸衰竭患者中诊断肺部感染10例，均于术后第2天开始逐渐出现咳嗽、咳黄脓痰，咳痰不畅和呼吸困难，5例出现高热。均予面罩或气管插管机械通气治疗，同时加强抗感染和营养支持。9例好转治愈，1例痰培养示多重耐药铜绿假单胞菌阳性，出现多脏器功能衰竭而死亡。(2)肺水肿：5例患者呼吸困难出现在术后1～3d内，无明显咳嗽、咳痰、发热，X线胸片示两肺纹理增多、模糊、广泛斑片状阴影，考虑急性肺水肿。其中1例术后即出现严重的呼吸困难及全身广泛皮疹，考虑麻醉药物导致过敏性肺水肿，经无创机械通气及抗过敏、利尿等治疗，第2天即症状基本消失。4例考虑可能与补液过快、过多有关，予暂停补液、利尿及面罩吸氧治疗，很快症状逐渐缓解、消失。(3)肺不张：7例患者于术后2～5d出现咳痰不畅、呼吸困难，突然加重，一侧呼吸音明显减弱，叩诊浊音。X线胸片提示2例一侧全肺不张，5例双侧横膈抬高，双下肺膨胀不全。予气管插管机械通气治疗，加强吸痰和抗感染、营养支持治疗，好转。(4)急性呼吸窘迫综合征(ARDS )：1例前列腺切除术后5d出现进行性加重的呼吸困难，无明显咳嗽、咳痰，X线胸片示两肺纹理增多、模糊，第2天胸片示两肺出现广泛斑片状阴影，很快出现休克、急性肾功能衰竭，血培养发现大肠杆菌，诊断ARDS，大肠杆菌败血症。经气管插管机械通气治疗，加强抗感染(美罗培南)、血液透析、营养支持等治疗无效，因多脏器功能衰竭而死亡。
2 讨论
外科手术后患者呼吸功能异常发生率很高，其中腹部外科手术后肺功能异常的发生率为22%，主要表现为呼吸中枢调节的改变，肺机械特征的改变和气体交换的改变[1]。引起外科术后急性呼吸衰竭的主要危险因素有：患者年龄>70岁、术前有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史、吸烟史、肥胖、胸腔或上腹部手术、手术时间长，创伤大，伴有大量出血和(或)液体转移、急诊手术[2]。术后呼吸衰竭一般在术后短时间内发生，主要与手术前肺功能、手术后可能保留的肺功能、手术后肺功能暂时性下降有关，其他并发症的发生可能会加重呼吸衰竭。导致术后呼吸衰竭的主要原因是手术直接损伤，手术前、中、后药物的使用，手术后并发症。肺部感染容易发生在手术后2～5d，呼吸道分泌物引流不畅主要发生于术后数天内，术后3d内肺功能的暂时性和永久性损伤最明显，是发生呼吸衰竭最多的时期[3]。
本组23例患者术前心肺功能正常，均为择期全麻手术，术后呼吸衰竭大多数(20例)发生在术后5d之内，作者认为主要与发生手术后并发症有关，常见为肺部感染、肺水肿、肺不张;老年患者15例。开胸手术8例、上腹部手术11例、其他4例。可见术后呼吸衰竭大多发生在老年、开胸或上腹部手术的患者，但年轻、无心肺功能障碍的患者同样也有可能发生术后呼吸衰竭。肺部感染、肺不张发生的原因可能与术后肺功能异常、手术切口疼痛、麻醉及镇痛镇静药物的使用等导致呼吸功能减退、呼吸道分泌物潴留，气管插管等有关。肺水肿的发生可能与术中及术后补液过快、过多有关，但也与手术后机体对水、电解质调节的变化有关，因为手术应激反应可引起水、钠潴留。23例患者治疗中应用呼吸机支持治疗19例，说明术后呼吸衰竭的治疗常需要呼吸机支持，以并发肺部感染、肺不张的患者为多，本组17例，急性肺水肿5例中仅1例应用无创通气，可能与治疗及时、对利尿剂反应敏感有关。本组患者经过治疗，治愈21例，死亡2例。本组治疗取得较高的成功率，与积极的综合治疗，尤其是早期应用机械通气支持治疗有重要的关系[4]。2例死亡患者中1例为前列腺切除术后并发大肠杆菌败血症致ARDS，与术后发生血行感染的认识不够、抗感染治疗无效有关，所以对术后可能发生的血行感染要引起足够的重视，另1例为肺部多重耐药铜绿假单胞菌感染，感染控制无效致多脏器功能衰竭。
作者认为即使心肺功能正常的患者，外科全麻手术后也有可能发生急性呼吸衰竭，尤其是年老、开胸及上腹部手术患者容易发生，但对年轻患者也不能放松警惕。要高度重视各种医院内感染的防治，加强所有外科全麻手术的术前评估和术后监护，及早发现和治疗术后急性呼吸衰竭及其病因，机械通气支持是很重要的支持治疗手段，尤其是并发肺部感染、肺不张或一般治疗无效的患者应积极采用。
【参考文献】
1 刘大为主编. 危重病医学. 北京：中国协和医科大学出版社，2000.183～184.
2 蔡映云主编. 机械通气及临床应用. 上海：上海科学技术出版社， 2002.338.
3 朱蕾，刘又宁，于润江，主编. 临床肺功能. 北京：人民卫生出版社，2004.27～33.
4 王沂涓，申秀玲，李鹏飞，等. 开胸手术后呼吸衰竭的治疗分析. 中国煤炭工业医学杂志, 2002,5(2): 128.
