吸入沙美特罗/氟替卡松联合呼吸训练治疗Ⅲ、Ⅳ级稳定期COPD老年患者的临床研究

　　作者：许坤 吉宁飞 作者单位：214002江苏省无锡市，无锡市第二人民医院呼吸内科(许坤);210024江苏省南京市，江苏省老年医学研究所干部保健科(吉宁飞)

　　【摘要】 目的 探讨吸入沙美特罗/氟替卡松(舒利迭)联合呼吸训练治疗Ⅲ、Ⅳ级稳定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)老年患者疗效。 方法 90例COPD老年患者随机分成空白对照组(A组)、舒利迭治疗组(B组)和舒利迭联合呼吸训练治疗组(C组)，每组30例。评估各组观察治疗前、治疗后1月和治疗后6月的肺功能变化[第1秒最大呼气量(FEV1)、FEV1占预计值百分比(FEV1%)和FEV1/用力肺活量(FVC)]、呼吸困难分级(MRS)、体质量指数(BMI)和运动耐力[6 min步行距离(6MWD)]。 结果 B组在治疗1月后即可有效改善COPD老年患者肺功能，减轻呼吸困难症状，提高运动耐力，改善营养状况，增加体质量，治疗6月后改善更明显(P<0.05)。C组同样能改善肺功能，但与B组比较无统计学差异。另外，C组同样能减轻呼吸困难症状，提高运动耐力，改善营养状况，增加体质量，并且比B组改善更明显(P<0.05)。 结论 舒利迭联合呼吸训练治疗不仅能够改善肺功能，延缓疾病自然进程，而且可以提高生存质量，改善预后。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病; 老年人; 沙美特罗/氟替卡松; 呼吸训练

　　Effects of inhaled salmeterol/fluticasone combined with respiratory rehabilitation training in senile patients with stable severe chronic obstructive pulmonary disease

　　XU Kun. Department of Respiratory Medicine， Wuxi Second Peoples Hospital， Wuxi 214002， China; JI Ningfei. Department of Cadre Health Care， Jiangsu Province Geriatric Institute， Nanjing 210024， China.

　　【Abstract】　Objective To evaluate the efficacy of inhaled salmeterol/fluticcasone (seretid) combined with respiratory rehabilitation training in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) . Methods Ninety stable senile patients with global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) stages ⅢⅣ were randomly divided into normal control group (group A)， seretid group (group B) and seretid combined with respiratory rehabilitation training group (group C), with 30 senile patients in each group. The FEV1 , FEV1% predicted， FEV1/FVC， the degree of dyspnea (MRS)， body mass index (BMI) and exercise tolerance were measured before pretherapy， posttreatment one month and posttreatment six months. Results The pulmonary function， the exercise tolerance and the nutrition status were significantly improved in group B and C after treatment (P <0.05). Compared with group B， the degree of dyspnea， the exercise tolerance and the nutrition status were significantly improved in group C(P <0.05). Conclusions The combined treatment of sertid and respiratory rehabilitation training in patients with GOLD stages ⅢⅣ could improve the pulmonary function and the life quality.

　　【Key　words】 chronic obstructive pulmonary disease; aged; salmeterol/fluticasone; respiratory rehabilitation training

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)发病率和死亡率逐年上升，目前居全球死亡原因的第4位[1]。我国现有COPD病人约4000万，每年致死人数超过100万，所产生的经济负担位居疾病首位[2]。如何在COPD稳定期进行干预治疗，以期延缓肺功能下降，干预疾病自然进程，提高生活质量，是目前的研究热点。本研究进行随机对照观察，予沙美特罗/氟替卡松(舒利迭50/250)吸入联合呼吸训练，对Ⅲ、Ⅳ级稳定期COPD老年患者进行干预治疗，以期探求切实可行的Ⅲ、Ⅳ级稳定期COPD老年患者的治疗方案。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 研究对象为2007年2月至2008年10月在门诊随诊的Ⅲ、Ⅳ期稳定期COPD患者90例，均为男性，年龄65～82岁，平均(76.3±5.3)岁。

　　1.1.1 入选标准：①年龄≥65岁，男性，吸烟史至少达到10年。②符合2007年中华医学会呼吸病学分会COPD学组颁布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准中处于Ⅲ、Ⅳ级的COPD患者。即给予支气管舒张剂(吸入400 μg的沙丁胺醇)后第1秒最大呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%。其中Ⅲ级为30%≤FEV1占预计值百分比(FEV1%)<50%，Ⅳ级为FEV1%<30%或者FEV1%<50%合并慢性呼吸衰竭。③签署知情同意书自愿参加，依从性好。

　　1.1.2 排除标准：①伴有哮喘、过敏性鼻炎、遗传性过敏症、肺结核等疾病。②4周内曾发生下呼吸道感染或急性加重。③接受规律氧疗。④对氟替卡松、沙美特罗以及沙丁胺醇过敏者。⑤其他明显伴发疾病可能会因研究而危及患者，或影响试验结果的，或经治医师认为不适用于本药者。

　　1.1.3 退出标准：①试验期间合并应用其他非经允许的治疗COPD药物。②病人依从性差，未能按时或按方案用药者。③并发其他急性疾病使用其他药物可能干扰试验药物者。④未按要求完成所检查项目，不能进行评价者。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 分组：入选的病例中A组为空白对照组，拒绝接受任何治疗，年龄65～81岁，平均(75.8±4.6)岁，其中Ⅲ级COPD患者13例，Ⅳ级COPD患者17例;B组接受舒利迭治疗，年龄66～79岁，平均(76.1±6.5)岁，其中Ⅲ级COPD患者15例，Ⅳ级COPD患者15例;C组接受舒利迭联合呼吸训练治疗，年龄65～82岁，平均(76.9±6.7)岁，其中Ⅲ级COPD患者14例，Ⅳ级COPD患者16例，每组30例。各组年龄及COPD分级构成比较无统计学意义。

　　1.2.2 药物：舒利迭50/250(葛兰素史克公司产品)，每颗含沙美特罗50 μg和丙酸氟替卡松250 μg，每日吸入2次。研究期间，允许患者按需使用定量气雾剂(MDI)吸入沙丁胺醇(万托林，葛兰素史克公司产品，每喷100 μg)以缓解COPD急性症状。禁止使用除沙丁胺醇和试验用药之外的其他β受体激动剂或糖皮质激素，禁止使用长效抗胆碱药。允许患者同时使用茶碱、短效抗胆碱药。

　　1.2.3 呼吸训练方法:指导患者学习缩唇呼吸和腹式呼吸。训练室要求尽量保持安静，训练前放松身心和辅助呼吸肌。缩唇呼吸方法:用鼻吸气，缩唇呼气，鼓腮缩唇如吹口哨状，缓慢将气呼出。吸气与呼气时间之比为2∶4。腹式呼吸方法:左手放在胸前，右手放在肋下上腹部，吸气时腹部膨隆，右手随之抬起。呼气时腹部塌陷，右手随之向前下方给以一定压力，帮助膈肌回复，整个呼吸过程左手几乎不动。吸气与呼气时间之比仍为2∶4。，缩唇呼吸和腹式呼吸能够非常熟练的同时进行。每种呼吸方式各练习5 min，共10 min，每天3次。根据每位患者的具体情况坐、立、卧位均可，主要是根据患者的体能来决定。注意点是患者应呼吸自然，不要强呼强吸，熟练掌握后应用到日常生活当中，使之自然地成为自己的呼吸方式。

　　1.3 监测指标 在分组当天以及分组后1月、6月时重复测定以下指标：

　　1.3.1 肺功能测定：每次测定共进行3遍，并取FEV1、FEV1%及FEV1/FVC的最高值以供统计分析。此外，患者还需自行记录按需使用沙丁胺醇的剂量。

　　1.3.2 呼吸困难分级：用功能性呼吸困难量表(MRS)来评价。0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难;1级：快走或上缓坡时有气短;2级：由于呼吸困难而比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸;3级：在平地上步行100 m或数分钟后需要停下来呼吸;4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者穿脱衣服时有气短。0～1级为0分，2级为1分，3级为2分，4级为3分。

　　1.3.3 营养状况评估：用体质量指数作为反映营养状况的指标，BMI>21为0分，BMI≤21为1分。

　　1.3.4 运动耐力评估：用6 min步行距离(6MWD)作为运动耐力的指标，步行前后用床旁心电监护仪检测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。试验在长30 m走廊里来回行走，地面以5 m作为标记，避免外界干扰，鼓励受试者尽最大可能行走，在6 min内完成最远的步行距离。试验组行走时，嘱病人若出现心前区疼痛不适、气急等症状时及时告知，并可减慢或停止行走。运动过程中密切观察病人面色、口唇、步态情况，并在30 s或1 min鼓励病人1次。2组步行结束后立即测量心率、呼吸、血压、血氧饱和度，6 min后重复测量1次。测量步行距离采用Vera Bittner 4级评分法:即<300.0 m 为0分，300.0～374.9 m为1分，375.0～449.9 m为2分，≥450.0 m为3分。

　　1.4 统计学分析 采用SPSS 11.0软件进行统计学处理。数据采用(±s)方式表达。MRS、BMI和6MWD评分采用非参数秩和检验，FEV1、FEV1%和 FEV1/FVC采用配对t检验，组间比较采用方差分析和q检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗前后肺功能变化 3组治疗前FEV1、FEV1%和FEV1/FVC比较，差异均无显著性;治疗后1月和6月与治疗前比较，A组的FEV1、FEV1%和FEV1/FVC均无明显改变;治疗后1月，B、C组的FEV1、FEV1%和FEV1/FVC较治疗前均有改善(P<0.05);治疗后6月，B、C组的上述指标较治疗后1月，肺功能进一步好转，其差异均有显著性(P<0.05);B组与C组比较差异无显著性。见表1。

　　表1 治疗前后各组肺通气功能比较(略)

　　注：与治疗前比较，*P<0.05;与治疗后1月比较，△P<0.05

　　2.2 治疗前后呼吸困难、营养状况和运动耐力评估 3组治疗前呼吸困难程度(MRS评分)、营养状况(BMI评分)和运动耐力(6MWD评分)比较，差异均无显著性;治疗后1月和6月与治疗前比较，A组的MRS、BMI评分和6MWD评分，均无明显改变;治疗后1月，B组和C组的MRS、BMI评分和6MWD评分较治疗前均有改善(P<0.05);治疗后6月，2组的上述指标比治疗后1月进一步改善，其差异均有显著性(P<0.05);与B组比较，治疗后1月、治疗后6月C组呼吸困难、营养状况和运动耐力进一步改善，其差异均有显著性(P<0.05)。见表2。

　　表2 治疗前后各组呼吸困难分级、营养状况和运动耐力评估(略)

　　注：与治疗前比较，* P<0.05;与治疗后1月比较，△P<0.05;与B组比较，▲P<0.05

　　3 讨论

　　COPD不可逆转并且进行性加重，肺功能进行性下降，表现为FEV1/FVC<70%，FEV1进行性降低。COPD稳定期患者24%存在营养不良，即低体质量，而急性发作期可达54%～60%。研究证实，营养状况不仅是预测COPD预后的独立因素，而且这种营养状况和预后的关系还随肺功能减退程度的加重而增强[34]。

　　相关循证医学资料显示，短效β2受体激动剂(SABA)、短效抗胆碱能药、糖皮质激素和茶碱类等药物长期使用，均可以缓解症状、减少恶化次数，短期可能改善肺功能，但长期并不能缓解FEV1的下降趋势[58]。近来有两项研究发现长效抗胆碱能药可以延缓FEV1的下降趋势[910]，但均为<1年的研究报告，尚无>1年的大规模、多中心的循证医学研究报告。

　　近年来长效β2受体激动剂(LABA)联合吸入型糖皮质激素(ICS )治疗COPD获得了显著的疗效。2003年的一项随机双盲多中心的临床研究结果表明，LABA/ICS组(舒利迭)FEV1比安慰剂组高133 ml，比沙美特罗组高73 ml，比氟替卡松组高95 ml，联合治疗组患者生活质量改善最明显[11]。在2007年进行了一项为期3年的研究，6112例COPD患者纳入试验，结果显示，与安慰剂治疗相比，舒利迭治疗显著改善了患者的生存率和生活质量，FEV1下降率也有所减少，证实联合治疗比单药治疗更为有效[12]。国内相关研究亦证实上述结论[13]。以上研究均证实，长期吸入LABA联合ICS可以干预COPD的自然病程，延缓肺功能衰退，提高COPD患者的生存质量，并且不良反应发生率较低。

　　在COPD研究领域，目前国外学者也正致力于通过康复治疗干预COPD的循证医学研究。相关研究结果表明，长期康复治疗虽不能够改善患者肺功能，但是可以减轻呼吸困难症状，提高运动耐力，提高生活质量 [1416]。其中呼吸训练(缩唇呼吸和腹式呼吸)由于简单、易行，并且不增加医疗经济成本，国内外学者均建议COPD患者熟练掌握。目前国内COPD患者呼吸训练的临床研究不多，老年组的研究资料更少。

　　本研究予舒利迭对Ⅲ、Ⅳ级稳定期COPD老年患者进行干预治疗，疗程半年。结果显示，舒利迭治疗组在治疗1月后即可有效改善COPD老年患者肺功能，减轻呼吸困难症状，提高运动耐力，改善营养状况，增加体质量，治疗6月后改善更明显，提示舒利迭50/250对我国Ⅲ、Ⅳ级稳定期COPD老年患者有明确疗效。同时，本研究予舒利迭吸入联合呼吸训练干预治疗Ⅲ、Ⅳ级稳定期COPD老年患者，其结果显示，本治疗方案同样能改善肺功能，但与舒利迭治疗组比较无明显差异。另外，本联合治疗方案同样能减轻呼吸困难症状，提高运动耐力，改善营养状况，增加体质量，并且比舒利迭治疗组改善更明显。以上结果提示，舒利迭联合呼吸训练治疗不仅能够改善肺功能，延缓疾病自然进程，而且可以提高生存质量，改善预后，有标本兼治的作用，值得临床推广。

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