机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的临床观察
发表时间：2010-02-26 浏览次数：590次
作者：谢应翠 魏贤文 作者单位：云南省普洱市人民医院重症医学科， 云南 普洱 665000
【关键词】 神经内科机械通气；急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是多种病因引起的急性呼吸衰竭综合征，是一种肺泡毛细行管膜急性弥漫性损伤，引起毛细血管通透性增加，导致间质肺泡水肿的综合征，其特点为心源性肺水肿，低氧血症和弥漫性肺实质实变。我科自2004年以来经呼吸机机械通气+呼气末正压治疗ARDS 38例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 本组病例38例,男28例,女10例;年龄21 - 62岁,平均年龄41.3岁。原发疾病:肺挫伤10例,多发性复合伤术后10例,感染中毒休克5例, 急性重症胰腺炎8例,外伤致肠穿孔修补术后2例,乌头碱中毒2例,产后大出血1例。ARDS发生时间≤24小时20例，24 - 78小时的18例。本组病例均符合1995年全国危重病急救医学学术会议制定的ARDS诊断和分期标准［1］。
1.2 临床表现 确诊病例均存在明显的呼吸困难、紫绀，经高浓度持续吸氧无改善，呼吸频率为28-45次/分钟，心率100-200次/分钟，体温 ＞38.0oC 33例，体温＜36.0oC 9例，32例白细胞增高（11x109-45x109）/L，5例白细胞减低（2.1-3.5）x109/L，均存在明显的全身炎症反应综合征（sistemic inflammatory4 syndrome ,SIRS），有11例早期合并MODS。
1.3治疗方法 本组采用综合治疗，包括原发病的治疗、液体管理、血液净化、营养支持、外科治疗、合理使用抗生素以及激素的应用。针对机械通气治疗如下：38例均采用小潮气量联合呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）机械通气。（1）用小潮气量（5-8ml/kg），（2）选择合理的PEEP水平，PEEP从5cmH2O起每次增加2-3cmH2O，在不影响血液动力学的前提下，氧合指数（动脉氧分压/吸氧浓度）达到最大时的PEEP水平即为合适的PEEP。一般6-13cmH2O。吸氧浓度达到0.40以下时逐步撤离PEEP。以上病例允许一定程度的二氧化碳储留（PaCO250-77mmHg）和呼吸性酸中毒（PH7.20-7.30），可防止气压伤，避免肺损伤加重，一般认为PH不应低于7.20，PaCO2不应高于80mmHg。
1.4监护与综合治疗 本组病人均严密的心电监护，监测中心静脉压、肝肾功能、血浆蛋白含量及电解质，根据上述检测结果考虑补液，输白蛋白、血浆或全血，给予静脉营养、鼻饲流质营养素等支持治疗，维持水、电解质平衡，积极治疗原发病，预防肺部感染、应激性溃疡消化道出血，防治多器官功能衰竭。
2 结果
本组病例30例存活（79%），死亡8例（21%），其中得到早期诊断治疗的20例均存活，死亡病例3例为出血坏死性胰腺炎合并多器官功能衰竭死亡，4例为重型颅脑损伤脑死亡，1例为严重复合伤合并感染中毒性休克死亡。
3 讨论
3.1ARDS肺保护性机械通气治疗策略(LPNS) ARDS的病理生理改变决定了大量肺泡发生水肿和萎陷，使参与气体交换的肺泡显著减少，这一特征决定了采用保护性通气策略是目前治疗ARDS最有效的通气方法。本组病例一经确诊均建立人工气道，给肺保护性机械通气治疗，首先应用高水平的压力控制通气模式在短时间内使因肺水肿导致的弥漫性陷闭的肺泡开放，再施以PEEP使已开放的肺泡维持在一定的扩张水平，从而有利于肺泡内气与毛细血管进行有效气体交换，减少肺上皮细胞进一步损伤。目前这是唯一经多中心大样本随机试验能够降低ARDS患者死亡率的治疗手段，概括为两个通气策略：（1）用小潮气量或低通气压允许PaCO2增高，（2）吸气时加用足够的压力让萎缩的肺泡尽量复张，吸气时加用适当的呼气末正压让其保持开放，研究证明，低潮气量组的病死率显著低于高潮气量组[2]。
3.2 ARDS肺保护性机械通气治疗中酸碱平衡 实验和临床研究均证明，一定程度的高碳酸血症弊端将明显低于大潮气量通气所致的急性肺损伤，只要PaCO2不是快速升高，导致PH值急剧下降，此种酸血症患者是可以耐受的。LPNS允许一定程度二氧化碳储留（PaCO250-77mmHg）和呼吸性酸中毒（PH7.20-7.30），可防止气压伤，避免肺损伤加重[3]。PH不应＜7.20，PaCO2不应＞80mmHg，对ARDS患者使用适当水平PEEP可恢复肺泡床，保持肺泡的持续开放和相当的功能残气量，减少肺萎陷，从而维持肺泡开放最小的压力波，避免肺泡反复开放和陷闭引起周期剪切力所致的肺损伤。但是高水平PEEP会使顺应性较好的肺泡容积及功能残气量过多，增加肺损伤的概率。如何选择合适的PEEP和潮气量一直是临床上一个棘手的问题，对ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议，一般认为动脉/呼气末气体的CO2分压差（PaCo2-PetCO2）为最简便使用的选择最佳PEEP的根据，PaCO2-PetCO2差最小即为最佳PEEP，有学者建议参照肺静态压力-容积（P-V）曲线（胸肺顺应性曲线）低位转折点压力来选择PEEP。研究显示在小潮气量通气同时以静态P-V曲线低位转折点压力（PLIP）+2cmH2O作为PEEP将明显降低患者的病死率，增加早期撤机和肺功能恢复的机会。
【参考文献】 1. 冯相平，林刻智，张壹浩，38例单纯性脑干损伤法医学尸检的回顾性分析[J].CHINJ FORENSIC,2007,22(3):194-195.
2. ARDS network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl Med,2000,342(18): 1301-1308.
3. Hirvela ER Advances in the management of acute respiratory distress syndrome:protective ventilation [j].Arch Surg 2000,135(2):126-135.
4. 区秀燕，高绍衍，袁小玲 传染性非典型肺炎并急性呼吸窘迫综合征的治疗 [J]罕少疾病杂志,2004.11(6)
