急性有机磷农药中毒致中间综合征28例临床分析
发表时间：2009-10-26 浏览次数：693次
急性有机磷农药中毒致中间综合征28例临床分析作者：朱德军，荀坤林，黎伟，伏孟辉 作者单位：湖南省汨罗市人民医院急诊科，湖南 汨罗 414400 【摘要】 目的：探讨急性有机磷农药中毒（AOPP）致中间综合征（IMS）的临床表现及诊治方法。方法：对28例IMS患者的临床表现及治疗方法进行回顾性分析。结果：28例患者均先后发生呼吸肌麻痹，均给予气管插管机械通气及足量的复能剂等治疗，10例进行了血液灌流（HP），抢救成功25例，死亡3例。结论：严密观察、早期诊断、及时行机械通气、足量复能剂和血液灌流是抢救成功的关键。 【关键词】 有机硫磷化合物 急救 呼吸功能不全 呼吸 人工 Clinical report of 28 cases of IMS in AOPP ZHU Dejun, XUN Kunlin, LI Wei, FU Mengwei Department of Emergency, Miluo People's Hospital of Hunan Province Miluo 414400, China ［ABSTRACT］ Objective: To discuss the clinical manifestation, diagnostic methods and treatment of intermediate syndrome(IMS) caused by acute organophosphorous poisoning(AOPP). Methods: A retrospective analysis of the clinical manifestation and treatment of 28 patients with IMS was done. Results: Respiratory muscular paralysis presented in all patients and were all treated with tracheal intubation and enough dosage of energy preparation. 10 patients had HP. Of the 28 cases, 25 survived and 3 died. Conclusion: Close observation, early diagnosis, instant mechanical ventilation, enough supply of energy preparation and HP are the key measures for the management of AOPP with IMS. ［KEY WORDS］ Organophosphorous compound; First aid; Respiratory insufficiency; Respiration， artificial 急性有机磷农药中毒（AOPP）致中间综合征（IMS）是中毒患者中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，出现的肌无力和呼吸衰竭为突出表现的综合征。发病快，病情凶险，死亡率高，是AOPP抢救失败的主要原因。我院急诊科1999年1月～2007年12月共收治AOPP患者589例（其中男性192例，女性397例），出现IMS 28例，现将临床资料分析如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 28例中男性9例，女性19例，年龄14～72岁，平均38.6岁，均为自服中毒，其中服甲胺磷17例，乐果6例，敌敌畏2例，1605农药3例。服毒后至入院时间为0.5～2 h，中度中毒5例，重度中毒23例。 1.2 临床表现 所有患者经抢救后，中毒症状缓解，神志清楚，22例先出现胸闷、睁眼困难，抬头无力，声嘶、呛水、吞咽困难、膝反射减弱等肌力下降表现，并逐渐加重，在10～90 mim内出现呼吸困难，直到呼吸停止。6例患者无任何先兆，突然出现全身发绀，呼吸停止。IMS发生在入院后<24 h 5例，24～72 h 19例，>72 h 4例。 1.3 胆碱酯酶活力（CHE）检测 IMS发作时，全血胆碱酯酶活力0%～15%。 1.4 治疗方法 出现IMS的先兆症状时，立即使用足量的氯磷定，具体方法是：开始给予1.0 g肌内注射，每小时1次，连用3次，然后每2小时1次，连用3次。以后根据CHE活力，4～8 h 1次，连用3 d，但24 h内总量不超过10 g，同时配合使用长托宁，对CHE<30%者，输注新鲜血浆以补充血液中的CH，出现呼吸困难或血氧饱和度进行性下降时，立即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。同时应严密观察呼吸情况，监测CHE、血气及水电解质、血氧饱和度等情况，根据病情变化，调整用药及呼吸机参数。对出现意识障碍；四肢肌力明显下降；CHE<10%或CHE进行性下降者予以血液灌流治疗。2 结果 28例IMS中治愈25例，占89.3%；死亡3例，占10.7%。治愈25例中，有2例自主呼吸停止时间达10 h以上。死亡3例中有2例为无先兆症状，而突然出现呼吸停止，未及时插管，延误了抢救时机；1例为71岁患者，原有肺结核及肺心病，终因心肺功能差而未能恢复自主呼吸死亡。3 讨论 3.1 IMS概念 IMS常发生于急性有机磷农药中毒症状恢复后1～4 d。临床表现为颈屈肌、脑神经支配的肌肉，肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪，严重者发生呼吸衰竭死亡［1］。主要表现为迟发型周围性呼吸衰竭，应与AOPP所致的中枢型和急性外周型呼吸衰竭相区别［2］。目前关于IMS的发病机制尚不十分清楚，有学者认为可能与体内有机磷杀虫药排出延迟，在体内再分布，使得胆碱酯酶长时间受到抑制，引起神经肌肉接头处突触后功能障碍有关［3］。也有人认为IMS的发生与急性期治疗有关，其一是阿托品量过大，可使机体产生反馈调节，包括M受体上调和乙酰胆碱在突触间隙集聚过多，甚至加重N2受体失敏，导致神经接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹发生外周呼吸麻痹，其二是胆碱脂酶重活化剂应用不足［4］。郭向杰等认为可能与大量氧自由基损伤脑、肺、心脏等引起的呼吸功能障碍有关［5］。 3.2 IMS的早期诊断 AOPP患者经洗胃、解毒等治疗后，出现阿托品化，神志转清，对IMS认识不足的医务人员往往会认为患者病情已稳定，其实，凶险的IMS正是发生在这一时期。患者出现阿托品化后，医务人员除继续观察M样和N样症状外，更应密切观察神经、肌肉的变化，IMS早期常表现为睁眼困难，声音嘶哑、呛水、抬头无力等，对这些细微的变化要高度重视，本组资料中有22例是以这些变化为首发症状。同时还应密切注意患者呼吸及血氧饱和度的变化，动态观察CHE活力，这些对早期诊断IMS都至关重要。在鉴别诊断上主要是与阿托品中毒，AOPP“反跳”及AOPP致中枢性呼吸衰竭相鉴别。 3.3 IMS的治疗 3.3.1 机械通气治疗 IMS的突出表现为肌无力，死亡原因是呼吸肌麻痹致呼吸衰竭［6］，本组资料表明，IMS患者在出现肌无力表现后，都出现了呼吸肌麻痹，并且很快出现呼吸停止。而机械通气几乎是IMS唯一有效的治疗手段［7］，本组26例患者确诊后，及时经口气管插管，使用呼吸机辅助呼吸，除1例因合并心肺疾患抢救失败外，其余25例均安全度过了呼吸肌麻痹期，另外2例，因误诊为"反跳"而延误了插管的最佳时期，抢救无效死亡。机械通气后，应加强呼吸道管理和生命体征的监测，及时处理各种并发症。 3.3.2 血液灌流（HP） IMS患者血中持续存在有机磷农药，HP能迅速清除血液中的有机磷农药，效果优于血液透析，已经广泛用于AOPP的治疗［8］。应用HP治疗可减少复能剂的用量，从而避免超大剂量使用复能剂而导致的呼吸肌抑制。本组资料中有10例进行了HP治疗，4例24 h后病情无明显好转，自主呼吸未恢复者，实施了再次HP，均获得满意效果。 3.3.3 药物治疗 IMS的发生与运动终板处乙酰胆碱堆积或胆碱酯酶受抑制有关，赵德禄等认为氯磷定突击治疗可渐进性对抗呼吸肌麻痹［9］。发生呼吸肌麻痹时，重复使用足量的复能剂对逆转呼吸衰竭有明显的作用，氯磷定是目前治疗呼吸肌麻痹切实可行的药物，用药越早，效果越好，本组资料中，15例患者24 h氯磷定用量达到10 g。同时联用长托宁，取得了较好的效果。 总之，临床医师，提高对AOPP出现IMS的认识，早诊断，及时机械通气，突击大剂量使用氯磷定，合理应用长托宁等，自主呼吸难以恢复者加做HP，是抢救IMS成功的关键。【参考文献】 1 李振宇.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999.1141. 2 刘东成，李小利.重度有机磷农药中毒机械通气患者中间综合征的诊断与治疗［J］.中国危重病急救医学，1997，9（9）：553. 3 邢英奇，江新梅.急性有机磷农药中毒所致中间综合征［J］.临床神经病学杂志，2003，16（14）：251. 4 Mirando J, Lundberg I, Mcconnell R, et al . Onset of grip and pinchstrength impariment after acute Poisonings with organophosphate Insecticieles［J］. Int J Occup Environ health,2002,48(1):1926. 5 郭向杰，李士玉.有机磷杀虫药中毒致中间综合征的原因及防治［J］.济宁医学院学报，2000，1（1）：5960. 6 秦复康，徐海滨，陈玉萍,等.急性有机磷农药中毒并综合症103例临床分析［J］.中华内科杂志，1997，36（9）：307. 7 贾卫宾，张海生.目前救治急性有机磷农药中毒应注意的几个问题［J］.中华内科杂志，2000，30（9）：281283. 8 于笑霞，韩和平，李培新，等.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效研究［J］.中国危重病急救医学,2006,18(1):5455. 9 赵德禄,李立春.国内外有机磷农药中毒的急救治疗［J］.中华内科杂志，1994，33（9）：630632.
