45例硫喷妥钠联合机械通气救治老年癫痫持续状态的护理体会

45例硫喷妥钠联合机械通气救治老年癫痫持续状态的护理体会作者：余荣    作者单位：郧阳医学院附属人民医院 急诊科　十堰市老年病研究所 442000    【摘要】  目的 探索硫喷妥钠联合机械通气救治老年癫痫持续状态的护理体会。方法 45例老年癫痫持续状态患者，入院后立即行气管插管，给予机械通气，通过微量泵静脉给予硫喷妥钠（3～8mg/min），症状控制后1～5mg/min维持2～3d，然后根据抽搐发作情况逐渐减量。结果 全部45例患者于5～30min内抽搐控制。3～24h内意识转清，生命体征恢复正常，血气分析维持正常水平。未发生各种呼吸衰竭。于6h～5d后顺利脱机，未出现呼吸机依赖。结论 早期给予机械通气可有效预防老年癫痫持续状态并发的呼吸衰竭，并可消除抗癫痫药导致呼吸抑制的风险，使老年癫痫持续状态急诊救治更安全，有效。    【关键词】  机械通气 癫痫持续状态 呼吸衰竭 呼吸抑制 护理    The Nursing Care of Thiopental Combined with Artificial Ventilation for Rescuing Status Epilepticus  YU Rong,CHEN Pin，PAN Guodong (Department of Emergency, Renmin Hospital, Yunyang Medical College, Shiyan ,442000,China)    【Abstract】Objective To evaluate the effect of thiopental combined with artificial ventilation on status epilepticus, and explore an effective nursing for status epilepticus. Methods The 45 cases of status epilepticus were finally comfirmed by clinical examination and eletro encepalograph （EEG）. Thiopental (5%) was intravenous injected via micro- infusion pump proceeded by trachea intubation and artificial ventilation immediately after admission. The optimal ventilation patients and parameters were set up guilded by blood gas analysis. Results  The seizure of all 45 cases relieved successfully within 5～30min after treatment. All patients recovered consciousness within 24 hours with normal vital signs and blood gas analysis. Conclusion Thiopental combined with artificial ventilation is fast, effective and safe in the treatment of status epilepticus.    【Key words】Status epilepticus，Thiopental， Artificial ventilation，Rescue    癫痫持续状态是指一次癫痫发作至少持续30min以上，或者连续多次发作，发作间歇期意识不清。如不及时控制发作可导致死亡或永久性的脑损害，本研究采用硫喷妥钠联合机械通气抢救老年癫痫持续状态45例，疗效满意，现将护理体会报告如下。1  材料及方法    1.1 　材料  45例患者，男性28例，女性17例。年龄53～72岁。其中，继发性癫痫35例；脑外伤或脑外伤术后16例，高血压脑出血3例，脑梗死7例，脑肿瘤7例，病毒性脑炎2例。患者的临床特点均为强直-阵挛性癫痫持续状态，发作时全身抽搐，紫绀，意识丧失，呼吸困难，呼吸频率R＞30次/min或＜8次/min，SaO2＜90%，PaO2＜8.0KPa，PaCO2＞6.66 KPa。8例为难治性癫痫持续状态，外院用足量安定治疗1～6h未能控制抽搐而转入，可见高热、酸中毒、脑水肿和呼吸循环衰竭等濒危状态。    1.2 方法  入院后立即用BD留置针建立1～2条静脉通道，用咽喉镜或口咽通气导管畅通呼吸道，立即清除呼吸道的分泌物及呕吐物、气管插管、留置导尿。    使用硫喷妥钠控制抽搐：硫喷妥钠1g加入0.9%氯化钠溶液20ml中，使用微量泵3～8mg/min泵入。症状控制后1～5mg/min维持2～3d，然后根据抽搐发作情况逐渐减量，一般每日用量不超过4g。常规给予补液、降温、脱水、降颅压，维持生命体征，防治并发症等治疗。    所有患者均同时采用气管插管机械通气。全部经口插管，使用美国纽邦200型呼吸机，根据血气分析合理调节呼吸机参数，加强呼吸道管理。停机过程中使用PSV或SIMV+PSV。2  结果    45例于5～30min内抽搐全部控制，紫绀迅速消失，意识障碍好转，抽搐控制后3～24h内意识转清，呼吸、血压、脉搏、血气分析均恢复正常。4例在1～3h内复发，给予治疗量3～8mg/min泵入后，10min内控制发作，再改为维持量持续2～3d。用药过程中无一例发生呼吸抑制和血压下降。机械通气时间6h～5d，自主呼吸平稳，血气分析正常后顺利脱机，未出现呼吸机依赖。3  讨论    癫痫持续状态是由于各种原因，导致脑神经元异常电活动，脑代谢率的急剧增加，耗氧量增多。老年性癫痫多为继发性，对癫痫持续状态下大量的兴奋性氨基酸及各种神经毒性代谢中间产物的耐受能力差，很容易出现脑神经元的不可逆性损害。此外，老年患者多合并呼吸、心血管、肝、肾疾病，癫痫持续状态时去甲肾上腺素及肾上腺素急骤升高常导致心律失常、水电解质紊乱、代谢性酸中毒等综合因素加重脑水肿，进而诱发多器官功能不全（MODS），应及时控制 [2]。因此，选择起效快、副作用小的药物迅速控制老年癫痫持续状态是抢救成功的关键。    硫喷妥钠是一种快速短效的静脉麻醉药。抗癫痫作用强于安定、苯妥英那等目前常用的抗癫痫药。此外，硫喷妥钠还能降低脑代谢率和降低颅内压，具有减轻脑水肿和脑保护作用[3～5]。本研究中，全部39例老年癫痫持续状态均在短时间内被纠正，进一步证实硫喷妥钠的有效性。    由于大剂量硫喷妥钠可引起呼吸抑制和呼吸骤停，因此早期使用机械通气至关重要。同时机械通气还可防治抽搐引起的误吸窒息和脑水肿所引起的呼吸衰竭，还可纠正酸中毒，防止其引发MODS[6～8]。由于有机械通气保证,用药期间无一例发生呼吸抑制，血压平稳，对患者意识干扰少，老年癫痫持续状态控制后意识都能逐渐恢复。    在护理方面，除基础护理外，应注意以下几个方面：    3.1 由于患者本人意识丧失，对采集病史不利，因此需要尽可能从亲属等方面全面收集患者的相关资料，重点了解患者发病经过，既往有无类似发作，是否患有高血压病、高脂血症、糖尿病、中风等基础病，以及有无脑外伤、脑炎等病史。    3.2 由于患者持续抽搐，牙关紧闭，防止舌咬伤，上通气导管和打针时，需要两名医护人员配合，遵医嘱使用肌松剂。立即行气管插管。气管插管时需注意：①插管操作中必须轻柔；②选择导管的大小以能通过声门裂为好，太粗或暴力插入容易导至喉、器官损伤，太细则不利于呼吸交换；③导管尖端通过声门后再深入5～6cm,使套囊全部越过声门，注意不要误入一侧支气管或食道；④套管充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死；⑤放置好手术体位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。    3.3 用药过程中的注意事项：硫喷妥钠潮解后或配成溶液后，易变质而增加毒性，若安瓿已破裂，或其中粉末不易溶解而有沉淀，或溶液带颜色，即表示已变质，不宜再用。容易引起呼吸抑制及喉痉挛。对巴比妥类过敏者禁用。对于急性间歇性卜啉症或其他肝性卜啉症的患者禁忌，药液不可漏出血管外或皮下。如果患者出现心搏减少、血压降低症状，需立即注射肾上腺素或麻黄碱。    3.4 呼吸机使用：老年癫痫持续状态患者均需要使用呼吸机。根据病情和血气分析监测选择参数。一般在抢救开始时采用辅助/控制（A/C）呼吸模式，吸氧浓度（FiO2）0.45～0.60，吸:呼=1:1.5～2.0,潮气量6～8ml/kg，频率12～18次/分。抽搐控制后采用同步间歇指令通气和压力支持通气（SIMV+PSV），加强呼吸道管理。脱机注意事项：①癫痫持续状态解除，神志转清；②通气和氧合能力良好；③气道通畅；④自主呼吸有力，咳嗽和自主排痰能力强。    总之，使用硫喷妥钠联合机械通气控制癫痫持续状态快速、高效、安全，值得临床推广。积极合理的护理工作，是疗效的重要保证。  【参考文献】  1 阮旭中.癫痫持续状态的治疗[J].中国实用内科杂志，2002，22（10）：586-588  2 魏丽玲，许楚芸，巫顺秀.86例癫痫持续状态的抢救治疗[J].中国急救医学，2002，22（12）：731  3 陈伯銮主编.临床麻醉药理学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2000.286-296  4 Pourrat X, Serekian JM, Antier D, et al. Generalized tonic-clonic status epilepticus: therapeutic strategy. Presse Med. 2001 ,30(20):1031-1036.  5 罗学忠，龙霄翱，方琦，等.硫喷妥纳治疗癫痫持续状态的疗效观察[J].中国急救医学，2003，23（8）：581-582  6 Ghosh IR, Langford RM, Nieminen K,et al. Repetitive synchronized cyclical oscillations of multisystem parameters subsequent to high-dose thiopental therapy for status epilepticus secondary to herpes encephalitis. Br J Anaesth. 2000 ,85(3):471-473.  7 Dew RE, Kimball JN, Rosenquist PB, et al.Seizure length and clinical outcome in electroconvulsive therapy using methohexital or thiopental. J ECT. 2005,21 (1):16-18.  8 Lohr A Jr, Werneck LC. Comparative non-randomized study with midazolam versus thiopental in children with refractory status epilepticus. Arq Neuropsiquiatr. 2000 ,58 (2A):282-287.