12例Ⅱ型呼吸衰竭新生儿高频通气时呼吸力学动态监测

作者：李翠玉，陈继昌，龙苹，覃文华，蒋永江，梁卓信    作者单位：（广西柳州市妇幼保健院新生儿科，广西柳州545001）

【摘要】  目的 研究Ⅱ型呼吸衰竭新生儿高频通气时呼吸力学特征及临床意义。方法 选择Ⅱ型呼吸衰竭新生儿24例分为两组，每组12例；观察组采用高频通气治疗并进行呼吸力学指标监测，对照组采用同步间歇指令通气进行治疗；观察在高频通气治疗前及治疗后2、12、24、48h及撤机前的呼吸系统动态顺应性（C）、气道阻力（R）、肺过度膨胀系数（C20/C）、每分通气量（MV）、平均气道压（MAP）等指标并进行比较。同时将对照组与观察组患儿的治愈率及病死率进行比较。结果 观察组患儿C随疾病的好转逐渐增加，撤机前与治疗前相比差异有高度显著性(P＜0.01)；R在撤机前明显降低，与治疗前相比差异有高度显著性(P<0.01)；MV在撤机前明显升高，MAP逐渐下降，与治疗前比较差异有高度显著性(P＜0.01)；两组治愈率及病死率比较差异无显著性(P均＞0.05)。结论 Ⅱ型呼吸衰竭新生儿高频通气时对呼吸力学动态监测，可以判断肺部病变的严重程度，评估通气策略，掌握撤机时机。高频通气是治疗Ⅱ型呼吸衰竭新生儿的重要手段之一。

【关键词】  呼吸功能不全；婴儿，新生；高频通气；呼吸力学

　　新生儿Ⅱ型呼吸衰竭是指新生儿临床表现为呼吸困难和青紫，动脉氧分压（PO2）低于6.67kPa且伴高碳酸血症。Ⅱ型呼吸衰竭是新生儿科急危重症之一，也是新生儿死亡的重要原因。高频通气是机械通气的一种形式，是应用小于解剖死腔的潮气量、高通气频率进行通气。笔者对在我院NICU中应用高频通气治疗的12例Ⅱ型呼吸衰竭新生儿，进行了呼吸力学指标的连续监测，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  选择2005年6月～2006年11月在我院NICU住院的患Ⅱ型呼吸衰竭的新生儿24例为研究对象。新生儿Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准按照1986年全国新生儿会议对新生儿呼吸衰竭的诊断标准［1］。24例患儿肝肾功能均正常，均在生后12h内入院。男15例，女9例；出生体重1300～2953g，平均1606g；胎龄29～36周，平均31.24周。24例原发病均为新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）。随机分为观察组12例，对照组12例。两组性别、年龄、胎龄、体重及病情等方面符合齐同配对原则，具有可比性。

　　1.2  方法  两组治疗前均常规检查血糖、肝肾功能及血气分析；多参数监护仪监护生命体征；X线胸片检查。常规治疗原发病、禁食补液、对症支持等。观察组用德国产的Babylog8000呼吸机采用高频震荡通气加间歇指令通气（HFOV＋IMV）通气模式进行治疗，该呼吸机同时具有常频通气、高频通气和呼吸力学监测功能，IMV呼吸频率设置5～10次/min，HFOV频率10～12Hz，振幅调至看到患儿胸壁有合适的振动为止，流量8～10L/min。监测记录在高频通气治疗前及治疗后2、12、24、48h及撤机前的呼吸系统动态顺应性（C）、气道阻力（R）、肺过度膨胀系数（C20/C）、每分通气量（MV）、平均气道压（MAP）等指标并进行比较。对照组采用同步间歇指令通气（SIMV）进行治疗，呼吸机参数初调：流量8～10L/min，吸入氧浓度（FiO2）0.4～0.6，吸气峰压（PIP）1.96～2.94kPa，呼吸末正压（PEEP）0.29～0.69kPa，吸气时间（It）0.4～0.6s，呼吸频率（RR）40～60次/min。比较两组患儿的治愈率及病死率。

　　1.3  统计学处理  采用SPSS11.5统计软件包对所有测得值以±s表示，组间比较采用t检验。

　　2  结果

　　2.1  两组疗效比较  观察组12例中痊愈10例，治愈率为83.33%；放弃治疗自动出院1例；死亡1例，病死率为8.33%。对照组12例，痊愈9例，治愈率为75%；患者放弃治疗自动出院1例；死亡2例，病死率为16.67%。两组治愈率、病死率比较差异无显著性(χ2分别为0.25、0.38，P均＞0.05)。观察组治愈的10例均一次撤机成功，对照组治愈9例有1例第1次撤机失败，行第2次上机。

　　2.2  HFOV治愈的Ⅱ型呼吸衰竭新生儿呼吸力学参数的动态变化  见表1。由表1可见C在治疗后逐渐增加，治疗前及治疗后2、12、24、48h时间段与撤机前比较差异均有高度显著性(P均＜0.01)；R在撤机前明显低于治疗前及治疗后2、12、24、48h时间段(P均＜0.01)；C20/C各时间段差异无显著性(P均＞0.05)；MV逐渐增加，撤机前MV明显高于治疗前及治疗后2h(P均＜0.01)；MAP在治疗过程中各时间段逐渐降低，与撤机前比较差异均有显著性(P＜0.01或0.05)。

　　表1  HFOV治愈的10例Ⅱ型呼吸衰竭新生儿呼吸力学参数的动态变化（略）

　　注：与撤机前比较，a：P<0.01或0.05,b：P>0.05

　　3  讨论    　　高频震荡通气是一种小潮气量、低周期压力变化和超生理呼吸频率的肺泡通气方式［2］。可以在短时间内使肺泡均匀膨胀，改善气体交换及肺顺应性，从而改善氧合及促使二氧化碳的排出，可以有效地避免肺泡过度扩张所致的气压伤和慢性肺部疾病的发生。呼吸衰竭新生儿机械通气时呼吸动力会发生一系列的改变，因此，在完成初始通气参数设置和患儿开始接受通气后必须对其进行呼吸力学监测，并动态观察其变化，正确评估通气策略的有效性［3］。肺顺应性是指单位压力作用下肺容量的改变，表示肺和胸壁被扩张的容易程度。分为动态顺应性和静态顺应性两种，动态顺应性为在进行潮式呼吸或机械通气时气体进出肺泡过程中所测得，反映肺组织顺应性和气道阻力，降低时提示肺顺应性降低或气道阻力增加［4］。每分通气量为潮气量与呼吸频率的乘积，当每分通气量不足时，可造成低氧血症和二氧化碳潴留即Ⅱ型呼吸衰竭。本组应用高频通气对Ⅱ型呼吸衰竭新生儿进行呼吸力学动态监测的结果显示，C和MV在治疗后随疾病的好转逐渐增加，在撤机前明显增加，提示随疾病的逐渐好转，肺和胸壁的弹性阻力渐降低。呼吸衰竭患儿顺应性迅速增加，表明肺部病变明显好转，相反表明肺部病变严重或无明显变化，肺部病变的情况通过对本研究对象胸部X片检查也支持。因此，对Ⅱ型呼吸衰竭新生儿高频通气时呼吸力学的动态监测，不仅能够评估通气策略的有效性，也能推测肺部病变的严重程度。       　　肺过度膨胀是指吸气停止时肺顺应性突然下降或在吸气压力输入并没有明显增加时吸入压力升高。肺过度膨胀可导致容量伤和气压伤。过度膨胀系数C20是指在最后20%的吸气压力的潮气量增加部分，如果在最后20%吸气压力时容量增加很少，C20/C将小于1，提示肺过度膨胀［5］。本组C20/C均大于1，临床上未发现气压伤的发生。说明高频通气时行C20/C的动态监测，可以避免气压伤的发生。    　　Balsam等［6］报道动态顺应性大于0.11～0.15ml/kPa·kg-1时，撤机成功率94%。本研究中观察组治愈的10例一次撤机成功率100%，撤机时C值为（0.072±0.019）ml/kPa·kg-1，撤机成功的C最低值为0.06ml/kPa·kg-1，明显低于上述报道；撤机成功的MV值为（0.98±0.2）L/min。撤机时的C值、MV值较袁雄伟等［5］报道的常频通气时的这两项值高，说明高频通气对这两项参数的改善好。提示高频通气时动态监测C、C20/C、R、MV，可以判断肺部病变的严重程度，评估通气策略，掌握撤机时机。撤机时最佳的C和MV值得临床进一步的研究。本研究中治愈率观察组83.33%高于对照组的75%，病死率观察组8.33%低于对照组的16.67%，但统计学分析差异无显著性，考虑可能与本组研究资料病例数少有关。高频通气是治疗新生儿Ⅱ型呼吸衰竭的重要手段之一，值得临床进一步研究探讨。

【参考文献】  　［1］ 全汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2004：461-465.

　　［2］ McGettigan MC, Adolph VR, Ginsberg HG, et al. New ways to ventilate newborns in acute respiratory failure ［J］. Pediatr Clin North Am，1998，45(2)：475-509.

　　［3］ 周晓光，肖昕，农绍汉.新生儿机械通气治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：109-118.

　　［4］ Smith J, Vanlierde S, Devlieher H, et al. Birth weight and early lung compliance as predictors of short-term outcome in premature infants with respiratory distress syndrome ［J］. S Afr Med J，1995，85(11)：1157.

　　［5］ 袁雄伟，邓继岿，刘晓红.呼吸衰竭新生儿机械通气时呼吸力学动态监测及临床意义［J］.小儿急救医学，2005，12（3）：201-203.

　　［6］ Balsam MJ, Jones JG, Watchko TF, et al. Measurement of pulmonary mechanics prior to the elective extubation of neonates ［J］. Pediatr Pulmonol，1990，9（4）：238.