老年性肺栓塞患者临床特征和高危因素分析

作者：倪雪菲 朱晓萍， 郑西卫    作者单位：宁夏医科大学附属医院呼吸内科，银川 750004

【摘要】  目的：通过与非老年性肺栓塞患者比较，分析老年性肺栓塞患者发生的高危因素和临床表现特征，提高其诊断率。方法：通过回顾性分析，分别对62例老年肺栓塞和74例非老年肺栓塞患者发生的高危因素、临床表现以及诊断方法进行比较。结果：非老年组相比，老年肺栓塞的高危因素主要包括脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病和２型糖尿病等（P<0.05）。两组患者胸痛、晕厥、咳嗽、咯血的发生率间差异无统计学意义（P>0.05）。啰音的发生率在老年组患者显著高于非老年组（P<0.01）。D-二聚体水平在两组间差异无统计学意义（P>0.05）。老年组同时累及右肺动脉主支或左肺动脉主支者与非老年组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：患有脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病、２型糖尿病等疾病的老年患者若出现胸痛，呼吸困难、晕厥、咳嗽、咳血等症状应及时诊断和治疗。

【关键词】  肺栓塞；老年；非老年；临床特征；高危因素

Analysis of risk factors and clinical features of elderly pulmonary embolism

    NI Xuefei， ZHU Xiaoping， ZHENG Xiwei      （Department of Respiration， Hospital Affiliated of Ning Xia Medical University， Yinchuan 750004）

    [Abstract]   Objective： To analyze the risk factors and clinical features of pulmonary embolism in elderly in comparison to the younger patients. Methods： The risk factors， clinical presentation and diagnostic methods of pulmonary embolism were retrospectively analyzed between 62 senile patients （≥60 ages） and 74 younger patients （<60 ages）. Results： The risk factors for pulmonary embolism in elder people included stroke， COPD， hypertension， coronary heart disease， and type ２ diabetes， but the symptoms of chest pain， syncope， cough and hemoptysis were not significantly different between groups（P>0.05）. The incidence of rales in elder people was higher than that in younger patients（P<0.01）.The level of D-dimer was no significantly difference in the two groups（P>0.05）. The pulmonary embolism incidence of both the main right and left pulmonary artery at the same time was no significant difference in the two groups（P>0.05）. Conclusion： The elderly patients with such diseases as stroke， COPD， hypertension， coronary heart disease， and type ２ diabetes should be paid much attention and diagnosed as soon as possible if  they presented with symptoms of chest pain， syncope， dyspnea， cough and hemoptysis.

    [Key words]   Pulmonary embolism; Aged; Non-aged; Clinical features; High risk factors

    肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等[1]。作为一种常见病、多发病越来越受到人们的重视，PE的发病率随年龄稳步增高。因此了解老年PE的高危因素和临床特点及其与非老年PE的异同点，有助于提高临床诊断意识，及时治疗，以减少死亡率有重要意义。

    1   资料和方法

    1.1   一般资料   选取本院2006年1月～2007年1月符合2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[1]诊断标准的肺栓塞患者136例。其中老年组（≥60岁）62例，男30例，女32例，年龄60～82岁，平均69.0±6.3岁；非老年组（<60岁）74例，男 36 例，女38例，年龄15～58岁，平均44.2±10.4岁。

    1.2   观察方法   对老年与非老年组的主要危险因素、临床表现、体征及相关检查（动脉血气分析、D-二聚体、超声心动图、心电图、螺旋CT肺动脉造影）等方面进行比较分析。其主要危险因素包括吸烟、下肢深静脉血栓（DVT）、制动（入院前2周至少有2天卧床）、脑卒中、最近3个月有外伤、最近6周有手术史、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血压、冠心病、风湿性心脏病、血液病、充血性心力衰竭、肾病综合征、高脂血症、糖尿病、房颤、下肢静脉曲张，肺原性心脏病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、急性胰腺炎等。临床表现观察内容：是否有无胸痛、晕厥、咳嗽、咯血、呼吸困难等表现。体格检查结果比较主要包括研究对象是否有体温升高、心动过速、呼吸急促、低血压、啰音、下肢水肿、下肢静脉曲张等。

    1.3   统计学方法   统计学资料采用SPSS11.5软件分析，组间比较采用χ2检验。

    2   结      果

    2.1   主要危险因素   见表1。

    2.2   临床表现及体征   本研究中肺栓塞最主要的临床症状为呼吸困难、胸痛和咳嗽（表2）。胸痛，呼吸困难是老年组和非老年组患者最常见的临床症状，其两组患者胸痛、晕厥、咳嗽、咯血的发生率间差异无统计学意义（P>0.05）；而三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

    表3可见，老年组最主要的体征为啰音、下肢水肿和呼吸急促；非老年组最主要的体征为下肢水肿、体温升高和心动过速。啰音的发生率在老年组患者显著高于非老年组（P<0.01），且剔除伴发肺部感染患者后，其两者之间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

    2.3   相关检查结果

    2.3.1   动脉血氧分析   62例老年组患者中PaO2<80 mmHg　５６例（9０.3%）；74例非老年组５５例（7４.3%)。

    2.3.2   D-二聚体   应用酶联免疫分析方法测量血浆D-二聚体>500 μg/L为阳性。老年组患者阳性42例（67.７%），非老年组患者为38例（51.4%）。D-二聚体在两者间差异无统计学意义（P>0.05）。

    2.3.3   超声心动图、心电图、胸部X片和血清学变化   老年组与非老年组行心电图检查分别为37例、39例，行超声心动图检查为61例、60例，摄胸部X片为25例、33例，血清学检查分别为61例和69例。各项检查结果见表4。由表4可见，老年组和非老年组患者的心电图、胸部X片和血清学变化差异无统计学意义；超声心动检查结果中右房、右室扩大和三尖瓣反流在老年组患者中所占比例显著高于非老年组（P<0.05），虽剔除老年组和非老年组COPD患者（老年组8例，非老年组1例）后，其差异仍有统计学意义（P<0.05）。

    2.3.4   螺旋CT肺动脉造影（CTPA）   118例患者行此检查，18例患者行核素肺通气灌注扫描，其中116例有肺段及段以上动脉栓塞。右肺动脉主干和右下肺动脉是老年和非老年患者最易累及的部位（分别为18例（35.3%）和15例（29.4%），21例（31.3%）和31例（46.3%），同时累及右肺动脉主干或左肺动脉主干的患者老年组29例（56.9%），非老年组37例（55.2%），两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

    3   讨      论

    老年PE患者常见的危险因素主要有脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病和２型糖尿病。在非老年患者中，常见的危险因素为外伤、手术和制动。制动在非老年PE组中常见，剔除其中手术和或外伤患者后仅剩1例，与老年组比较，其统计学结果无显著差异，提示非老年组PE发生与手术和或外伤所致的活动减少有关，但与以往报道有差异[2]。吸烟，高脂血症在两组中是共同不能轻视的危险因素。吸烟易促进血管痉挛及微小血栓的形成，进而凝集成足以堵塞血管的大凝块[3]；高脂血症可导致血流变学异常。呼吸困难是老年和非老年PE患者最常见的症状。本组资料显示，肺栓塞最重要的临床症状为呼吸困难、胸痛和咳嗽，呼吸困难和胸痛在老年组和非老年组的发生率均>50%。既往研究显示老年PTE患者晕厥发生率较高，但本研究中两组间发生率无明显差异，考虑可能与本研究中老年组患者年龄较轻有一定关系[4-5]。三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）在本研究中的发生率不高，总发生率仅为7%，其中老年组为2%，非老年组为12%，表明不能仅凭三联征来疑诊PTE，且老年患者其发生率更低。本研究中老年组肺部罗音显著高于非老年组，且剔除肺部感染患者后，仍有差异提示这可能与老年人合并的基础疾病，心肺储备能力较差有关，但由于其特异性差，影响因素较多。提示临床医师应重视老年人病情的综合判断，不要将出现的体征轻易归咎于基础疾病。

    本研究表明，低氧血症在老年组更多见，老年人患者血氧分压降低是一种正常生理退变，血气分析异常是非特异性。因此，血气正常有利于排除老年肺栓塞的诊断。

    本研究显示，ST-T改变是老年组患者最常见的心电图变化，这也有基础疾病的影响，因此，心电图对诊断PE也缺乏特异性。PE的心电图的特征性表现为SIQIIITIII、完全或不完全右束支传导阻滞和电轴右偏，但这些改变并不常见，有时甚至表现出V1~V4导联的ST段抬高[6]。超声心动图能发现肺栓塞引起的右心室改变和肺动脉高压，与以往报道一致[8]。老年组患者中有右房、右室扩大51%，三尖瓣反流57%，肺动脉增宽56%，且剔除老年组和非老年组COPD患者后，其统计学结果仍有显著差异，提示除COPD外，也与老年组其他基础疾病有关如高血压等。COPD可引起右心室异常，故超声心动图在诊断肺栓塞中的地位目前尚不确定，但如果发现右心室功能不全，可以作为划分次大面积肺栓塞的诊断依据。X线胸片对于确诊或排除肺栓塞的诊断不具特异性。血生化检查无特异性，对肺栓塞诊断帮助不大，本研究表明，血清LDH增高在两组间无显著性差异，仅提示有肺组织的损伤或梗死的发生。

    老年患者与非老年患者的血浆D-二聚体阳性率无明显差异，但血浆D-二聚体诊断PE的敏感性可与肺动脉造影相媲美，特别对于急诊高度怀疑PE者有参考价值[8]。

    螺旋CT肺动脉造影（CTPA）检查简单，影响因素少，对临床PE的诊断有较高的灵敏性和特异性，其应用远远超过肺通气/灌注（V/Q）显像。由于CTPA诊断外周较小的肺PE敏感性较差，有关专家指出，如果条件允许，最好同时做CTPA和V/Q显像，防止漏诊[9－10]。本组资料中非老年组同时累及右肺动脉主干或左肺动脉主干者与老年组无差别。

【参考文献】  [1] 中华医学会呼吸病学会. 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.

[2] Punukollu H， Khan IA， Punukollu G， et al. Acute pulmonary embolism in elderly: clinical characteristics and outcome[J]. Int J Cardiol，2005，99（2）:213-216.

[3] 鹿英英，吴 珺，姚国滟. 40 例老年肺血栓栓塞症临床特点分析[J]. 解放军保健医学杂志，2007，9（2）：82-84.

[4] Kokturk N， Oguzulgen IK， Demir N， et al. Differences in clinical presentation of pulmonary embolism in older vs younger patients [J]. Circ J， 2005， 69（8）:981-986.

[5] Timmons S， Kingston M， Hussain M， et al. Pulmonary embolism: differences in presentation between older and younger patients [J]. Age Ageing， 2003，32（6）:601-605.

[6] Falterman TJ， Martinez JA， Daberkow D， et al. Pulmonary embolism with ST segment elevation in leads V1 to V4: case report and review of the literature regarding electrocardiographic changes in acute pulmonary embolism[J]. J Emerg Med，2001，21（3）: 255-261.

[7] Chung T， Emmett L， Khoury V， et al. Atrial and ventricular echocardiographic correlates of the extent of pulmonary embolism in the elderly [J]. J Am Soc Echocardiogr， 2006，19（3）:347-353.

[8] Kline JA， Nelson RA， Jackson RE， et al. Criteria for the safe use of D-Dimer tsting in emergency department datients with suspected pulmonary embolism: A Multicenter US Study[J]. Ann Emerg Med，2002，39（2）:144-152.

[9] 程显声，戴汝平，史蓉芳. 增强CT与核素肺显像对肺栓塞诊断相辅相成[J].中华医学杂志，2002， 82（11）:784-785.

[10] 孙桂英，扬 帆，张鲁临. 急性肺栓塞肺实质改变的强化螺旋CT表现[J]. 中国全科医学，2004，7（22）：1692-1693.