阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征经鼻气道正压通气治疗的新进展

        阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是由于上气道狭窄或阻塞造成睡眠时反复出现呼吸暂停、低通气,导致血氧饱和度下降,睡眠结构紊乱。患者有晨起头痛、白天嗜睡、注意力不集中、记忆力下降、疲倦、性功能下降等症状,并可有心、肺、脑、肾、内分泌紊乱等一系列并发症。其病因复杂,治疗方法多样,效果不一。随着近年无创呼吸机的应用越来越广泛，利用各型无创呼吸机经鼻持续气道正压通气逐渐成为OSAS患者的首选治疗方式，本文对近年来OSAS的通气治疗进展加以综述。

　　1  背景

　　自1981年澳洲医生沙利文首次使用正压通气成功治疗OSAS至今,大量临床实验已证明,夜间经鼻气道正压通气治疗OSAS是一种安全有效的非手术疗法,对中重度患者尤适宜,可携机回家长期治疗。

　　OSAS经鼻气道正压通气治疗的依从性是医护人员所面临的一大挑战,虽然短期治疗易获成功,但长期依从性则明显下降,约为59%;另有较大样本证实OSAHS患者对此治疗有很高且稳定的长期依从性,在长达72个月的治疗中,累计依从率达70%,目前还没有临床或多导生理记录仪睡眠呼吸监测(PSG)指标可以预测患者能否长期依从此治疗方式［1］。选择适合个体的呼吸机型及通气方式能为提高依从性起到一定帮助。

　　2  通气方式

　　2.1  经鼻持续气道正压通气(CPAP)  1981年Sullivan等报道应用经鼻面罩持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)治疗OSAS取得满意的效果。其治疗基本原理［2］是：在自主呼吸时,不仅在呼气末,而且在整个呼气和吸气过程中施以一定压力,防止气道萎缩,增加功能残气改善肺的顺应性,通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用,亦可使上气道开放肌群的作用增强,保持上气道开放。Jenkinson等［3］把随机选择的OSAS患者分为CPAP治疗组与CPAP安慰剂组。为了使治疗组与安慰剂组的条件相同,给予CPAP治疗组治疗水平的压力而CPAP安慰剂组给充分的呼吸阻力去有效减少睡眠有关呼吸紊乱事件。结果表明,在107例男性患者中的CPAP治疗组的Epworth嗜睡评估计分(ESS)自治疗前的1515分降至710分,而 CPAP安慰剂组 ESS自治疗前的15分降至13分。觉醒维持实验的睡眠潜伏期自2215min升至3219min,而安慰剂组自20min升至2315min。

　　Engleman等［4］把34例患者分为CPAP治疗组和口头安慰组进行随机交叉研究。CPAP能改善患者白天嗜睡等症状,但患者对CPAP的依从性较差(平均每夜使用CPAP 218min)。但因其价格便宜，且能改善症状目前CPAP治疗已广泛应用于临床,成为治疗OSAS的首选措施,尤对中、重度OSAS或合并有高碳酸血症呼吸衰竭的患者,CPAP治疗可使上气道保持通畅,消除呼吸暂停,使氧分压升高,二氧化碳分压降低,改善睡眠结构,降低血压及肺动脉高压,具有无创、高效、可携机回家长期治疗,改善呼吸调节功能等优点。在外科治疗前后和减肥等尚未达到理想效果时,可给患者使用。一定正压的空气进入呼吸道,可使患者功能残气增加,减少上气道阻力,刺激上气道机械受体,增加上气道肌张力,阻止睡眠时上气道塌陷,使患者保持上气道如觉醒状态时一样的口径。治疗后患者的呼吸暂停次数可明显减少或消失,血氧饱和度上升,睡眠结构改善,从而提高生活质量,减轻症状。要想获得满意的CPAP治疗效果,必须对患者进行指导,使患者密切配合,并逐渐适应通气治疗。

　　CPAP装置也有其局限性,如嘴部或面罩漏气、睡眠和清醒状态的迅速转换、中枢性的浅慢呼吸发生均可造成部分的或无效的压力调节,常导致高压阶段延长,从而加重漏气和睡眠不稳定［2，5］。因此选择合适的鼻面罩,不能漏气,让患者感到舒适,避免因气体漏出而吹伤面罩周围的皮肤。治疗前、后应用多导睡眠图监测对比,以调整到理想的正压水平。CPAP必须每晚应用6h以上才能使OSAS患者保持正常的睡眠状态。许多人因为“幽闭恐惧症或厌烦情绪”不能忍受面罩,有些人戴面罩导致鼻部充血,这些原因均可导致治疗失败。

　　CPAP是治疗重度和中度睡眠呼吸暂停综合征的一线治疗措施。许多随机对照的CPAP试验显示了其疗效的可靠性,对于主观症状和（或）主观嗜睡症状的改善,以及客观嗜睡症状和生活质量的改善都是明确的。对没有明显症状,仅仅是呼吸睡眠紊乱的患者用CPAP治疗尚需探讨。但对于伴随症状的呼吸暂停和呼吸浅慢,无论严重程度如何,CPAP均显示有效［5，6］。Peperell等［7］报道对于血氧饱和度严重降低的患者,CPAP能明显降低白天血压。7年随访显示,有效的OSAS治疗能降低整体的心血管危险因素。因此,对于症状相对轻微的OSAS患者也应给予有效的治疗［8，9］。

　　2.2  双相气道正压(Bi-PAP)通气机  虽然CPAP治疗OSAS效果显著,但治疗压力不当、呼气时的正压阻力、面罩不适等原因可导致CPAP治疗低依从性。近年来开发应用了双水平正压通气(bilevel positive airway pressure,Bi-PAP)机,它具有两个水平的压力,在吸气相压力较高,呼气相压力较低,其优点是适用于需要较高CPAP压力治疗的患者。因为Bi-PAP可以降低整个呼吸周期的平均治疗压力;另外,呼气相的压力降低可减少呼气相所做的额外功。目前还没有有关长期使用Bi-PAP提高患者的依从性方面的报道。但需要较高压力治疗的患者压力过高容易导致依从性下降,或许使用Bi-PAP提高它的依从性或伴有低通气的OSAS患者可以通过Bi-PAP得到通气支持。其有S(同步辅助呼吸)、S/T(呼吸同步+时间切换)、S/TD(呼吸同步+时间切换+机控呼吸)3种模式,吸气、呼气正压可分别调节,同步性能好,可用于辅助通气,也可用于控制通气,较CPAP治疗患者更易接受,但是价格远较CPAP治疗机昂贵。Bi-PAP对OSAS患者肺功能、动脉血氧分压的改善与CPAP相比无明显差异,但对重症混合型及严重低氧血症OSAS患者治疗效果较CPAP好。

　　2.3  自动调节持续气道内正压通气(Auto-CPAP)  最近又开发了自我调节压力的Auto-CPAP机。上气道的阻力随着不同程度的鼻阻塞、睡眠状态、体位、失眠、血中的酒精含量而发生变化。Auto-CPAP可以通过计算机自动调节面罩压力不断地监测释放给患者的气流,对呼吸暂停、打鼾和流量均非常敏感,并自动调节输出压力,Auto-CPAP特别适用于以下3种情况:（1）因为它可以监测阻塞性呼吸暂停事件,可以作为诊断仪器,用于实验室及临床;（2）在实验室及临床上可以有效的压力滴定,所以人们主要用于实验室进行压力滴定,减少人工压力滴定工作;（3）它给患者能提供的压力始终是最小治疗压力,夜间的平均治疗压力要比传统CPAP机小。理论上输送可变压力通过降低平均输送压力增强患者的依从性,但目前还缺乏有关Auto-CPAP长期依从性的报道。目前Auto-CPAP已被应用于许多患者。Auto-CPAP更加智能化,依从性更好。睡眠时上气道阻力受多种因素影响,包括体位、睡眠时相、睡眠剥离、镇静剂和酒精。自动CPAP能够根据反馈的压力、流速或鼾声等变化自行调整压力,提高患者的舒适程度,改善长期治疗的依从性。有学者对目前市场上的不同Auto-CPAP装置进行了应用比较,发现不同装置在改善肺功能、动脉血氧分压等方面的效果相差不多。对中风后的OSAS患者,无创机械通气治疗的效果不理想［10］。

　经鼻气道正压通气治疗的副作用限制了其广泛的应用。首先是鼻部症状,如:鼻部皮肤压迫受损、鼻黏膜干燥、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕等,长期治疗后电镜下发现:鼻黏膜上皮细胞形状改变、黏合聚集、微绒毛黏集成块,并出现具有免疫活性成分的细胞,黏液-纤毛清除速度延长。有趣的是在治疗前即有鼻部疾患者,治疗后壁压作用的,后者随气道半径减少而降低。

　　3  小结

　　关于OSAS的根治治疗的研究,无论基础医学还是临床医学都付出了努力。特别是悬雍垂腭咽成型术(UPPP)等对上呼吸道软组织的外科治疗,作为根治疗法受到期待。但是,无论多大的努力,它的适用、手术技巧还没有达到标准化,如果以睡眠状态下呼吸状态达到正常化的情况视为有效,其有效率<50%,另外还有围手术期不良与转归的病例报告。试行单独的手术疗法的治疗,现在仍存在危险。经鼻气道正压通气疗法是基本的对症疗法，目前来说是OSAS首选的标准治疗。其理由不仅是因为对OSAS的手术治疗尚不成熟,更由于经鼻气道正压通气治疗确实的疗效和安全性。除恶化因素外,其与治疗高血压的降压药、治疗糖尿病的降糖药等一样,是重要的对症疗法。但是，施行经鼻气道正压通气治疗后,即使改善了呼吸参数,如果不同时改善睡眠状态,也不能称之为适当的疗法。因此施行治疗后有必要进行相应的PSG检查,评价治疗的有效性［11］。

　　【参考文献】

　　1  Haynes WG,Morgan DA,Walsh SA,et al.Cardiovascular consequences of obesity: role of leptin.Clin Exp Pharmacol Physiol,1998,25:65269.

　　2  Engleman HM,Martin SE,Deary IJ,et al.Effect of continuous positive airway pressure treatment on daytime function insleep apnoea/ hypopnoea syndrome.Lancet,1994,343:5721.

　　3  Jenkinson C,Davias RJ,Mullins R,et al.Comparison of therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea:a randomized prospective paralleltrial.Lancet,1999,353:21001.

　　4  Engleman HM,Kingshott RN,Wraith PK,et al.Randomized placebo- controlled crossover trial of continuous positive airway pressure for mild sleep apnea/ hypopnea syndrome.Am J Respir Crit Care Med,1999,159:4611.

　　5  Pepin J L,Leger P,Veale D,et al.Side effectsof nasal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome study of 193 patientsin two French sleep centers.Chest,1995,107: 375.

　　6  Engleman H M,McDonald J P,Graham D,et al.Randomized crossover trial of two treatmentsfor sleep apnea/ hypopnea syndrome: continuous positive airway pressure and mandibular repositioning splint.Am J Res pir Crit Care Med,2002,166: 855.

　　7  Pepperell J C,Ramdassingh O,Dow S,et al.Ambulatory bloodpressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea: a randomized paralled trial.Lancet,2002,359:204.

　　8  Peker Y,Hedner J,Norum J,et al.Increased incidence of cardiovascular disease in middleOaged men with obstructive sleep apnea: a 7 year follow up.Am J Res pir Crit Care Med,2002,166: 159.

　　9  Levy P,Pepin J L.Autoadjusting continuous positive airway pressureJ.What can we expect.Am J Respir Crit Care Med,2001,163: 1295.

　　10  肖毅.自动持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的应用.国外医学?呼吸系统分册,2003,23(5):248.

　　11  樱井滋.日本医事新报,No14152:1,2003-11-22.