ICU危重患者颈内静脉穿刺置管固定方法的探讨

[摘要]目的：探讨经颈内静脉穿刺置入的中心静脉导管的最佳固定方法。方法：选择630例留置颈内静脉穿刺管的ICU危重患者，随机分为对照组和试验组两组，对照组采用常规颈内静脉置管固定方法，试验组在采用改进后的颈内静脉置管固定方法，即将透明敷料改为型号9546 HP的3M透明敷贴，并将长约6~7 cm的外露导管以“∩字”形向近心端弯曲，同时自带夹移至远端，然后用修剪好的3M胶带将外露的2~3 cm导管的及导管分叉支架妥当固定。比较两组固定效果。结果：试验组患者导管部分脱出及导管脱落的发生率均明显少于对照组。结论：改进固定法对ICU危重患者留置颈内静脉穿刺管，是一种理想固定方法，值得在临床推广应用。

[关键词]ICU;颈内静脉穿刺;中心静脉置管;固定方法

颈内静脉途径是穿刺置入中心静脉导管的主要途径之一，在ICU得到了广泛的应用，它不仅保证了患者的及时用药、长期输液、胃肠外营养治疗，还可以通过监测中心静脉压，了解患者循环容量，为治疗和护理带来了极大的方便，提高了抢救成功率，减少了患者的痛苦，也减轻护士的工作量[1]。但临床上由于管道处在的特殊位置，常会因意识不清自行拔除或导管固定不当引起意外拔脱[2]，探讨使颈内静脉穿刺管牢固的简便有效的方法，有利于提高医护质量[3]。我科2010年2月~2012年2月对ICU留置颈内静脉穿刺管患者采用新型的固定导管法，效果较好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2011年1月~2012年1月我科留置颈内静脉穿刺管的ICU危重患者630例，其中男420例，女210例，年龄16~82岁，平均(47.45±3.5)岁;颅脑损伤260例，脑出血例160例，感染性休克例40例、心力衰竭例80例、食管癌60例，急性胰腺炎例20例;导管留置时间3~25 d，平均(12.38±18.7)d。将患者随机均分为对照组与试验组，每组各310例。

1.2材料

1.2.1对照组材料：安尔碘消毒液、酒精纱块2块、灭菌纱块2块、灭菌手套2对、灭菌棉球、灭菌一次性治疗碗1个、镊子2个、治疗巾1张。

1.2.2试验组材料：除了对照组所有用物准备外，将型号为1623W的3M透明敷料(长方形，标准6 cm× 7 cm)改为型号9546 HP的3M透明敷贴(椭圆形，标准10.0 cm× 11.5 cm)1张、1条裁剪好3M胶带(剪一长8 cm 宽4 cm胶带，然后在其一侧宽部的中点对半剪开，剪至长约5 cm，再向左向右各剪开0.8 cm的裂缝)。

1.3方法

1.3.1对照组方法：中心静脉导管置入成功后， ①嘱患者的头部偏向对侧，下颌上仰，使颈部呈外展体位，充分暴露穿刺口的位置。②在同侧颈肩部铺一次性治疗巾，将灭菌一次性治疗碗、酒精纱块、灭菌纱块、3M透明敷贴拆开外包装后投入无菌治疗巾内、然后将灭菌棉球、镊子拆开外包装后投入无菌治疗碗内，将适量安尔碘消毒液倒在治疗碗的棉球上;③戴灭菌手套，用乙醇纱块先将穿刺及管道的血迹清洗干净，待干后，左手用无菌纱布固定中心静脉导管的分叉架上，便于局部皮肤、导管的消毒 ，右手予2%安尔碘棉球以穿刺点为中心消毒皮肤，消毒皮肤范围≥ 15 cm× 15 cm，皮肤消毒后待干;④用左手撕开3M透明敷贴底层的固定纸，右手持敷贴，用右手拇指和中指分别卡着敷贴边缘固定纸，将透明敷贴中央点轻轻地垂放于穿刺点上，最后一边撕透明敷贴边缘固定纸 ，一边轻压其边缘使之粘贴牢固。⑤将边缘固定纸上的脱敏胶布注明当天日期、 时间 操作人员的工号，粘贴在穿刺口上。⑥清理用物，清醒患者做好健康宣教，烦躁患者予保护性约束，防止自行拔管。

1.3.2观察组方法：①②③步骤同对照组，第④步将型号为1623W的3M透明敷料改成9546 HP的3M透明敷贴，由于9546 HP敷料比透明敷料要大，颈部皮肤皱褶多，粘贴时既要顺应患者皮肤的舒展度，又要保证无张力敷贴，因此操作时要求注重细致与技巧。先用左手撕开3M透明敷贴底层的固定纸，用右手拇指和中指分别卡着敷贴边缘固定纸，使透明敷贴的中央往外形成1个弧度，然后左手轻轻地将留在体外长约6~7 cm的导管应顺势向近心端弯成以“∩”字形。右手持敷贴，将透明敷贴往外形成弧度中央点轻轻地垂放于穿刺点上(注意不要分叉架及导管分叉架上2~3 cm的导管覆盖)，先轻放拇指侧的敷贴，再轻放食指侧的敷贴，使整个敷贴均匀粘贴在皮肤上，然后在穿刺口外的管道塑型，再从穿刺点向周围一边轻轻按压一边推，使贴膜与皮肤紧贴不留空气，再从穿刺点向四周轻压固定。张贴时要顺着患者皮肤的舒展度，防止粘贴在凹陷的皮肤上，致使牵拉过紧引起患者不适。最后一边撕透明敷贴边缘固定纸 ，一边轻压其边缘使之粘贴牢固，并将边缘固定纸上的脱敏胶布注明当天日期、 时间、操作者工号，粘贴在离穿刺口50px处的透明敷贴上。第⑤步：对完成步骤④后，增加一条交叉固定的3M固定胶带来固定：将已修剪好的胶带的开叉处对好中心导管的分叉架的末端(即两管腔或三管腔处开裂缺口处)，然后将3M固定胶带把导管的分叉架及导管分叉架上2~3 cm的导管全部覆盖，并将其塑型后轻压固定，再将导管分叉架分叉出来的两管腔或三管腔从开裂缺口处平拉出，同时并将管腔自带夹移至远端，然后将已对半剪开的胶布在导管分叉架下交叉粘贴在耳廓外侧的皮肤上，并将其轻压固定。最后一边撕透明敷贴边缘固定纸，一边轻压其边缘使之粘贴牢固，并将边缘固定纸上的脱敏胶布注明当天日期、 时间、操作者工号 ，并将其粘贴在离穿刺口2 cm处的透明敷贴上。这样粘贴的目的是便于我们随时观察穿刺口的情况，因为脱敏胶布是不透明的，如果粘贴在穿刺口上，穿刺口有渗血，会被脱敏胶布遮挡而影响我们对穿刺口的观察，因此我们粘贴脱敏胶布就要避开穿刺口。

2结果

试验组固定中心静脉置管导致局部感染、不适感、导管成角、导管部分脱出和导管脱落的发生率均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3讨论

颈内静脉穿刺置管术在各种急危重患者中可广泛应用，为急危重患者提供了更加合理化的抢救性治疗措施，同时有利于对疾病的诊治和预后的评估。经颈内静脉穿刺置管在穿刺技术要求、穿刺成功率、穿刺并发症等方面优胜锁骨下静脉穿刺置管，因此经颈内静脉穿刺仍是目前ICU患者留置CVC的常用途径。但颈内静脉导管因局部活动度大，而且ICU危重患者同时应用多种血管活性药物、多种高渗药物的泵入以及连接换能器监测中心静脉压、患者烦躁不合作等因素引起重力和外力牵拉是非常大，如果导管固定不妥，极易引起导管的意外拔脱，因此探讨一种适合ICU导管固定的方法非常重要。

本研究采用改进后的固定方法固定颈内静脉穿刺置管，可显著降低置管后局部感染、不适感、导管成角、导管部分脱出和导管脱落的发生率。改进后的固定方法能顺应重力的方向，而且在导管官腔的分叉支架再用胶布交叉稳妥固定，其被牵拉力度的受力点在固定叉支架的胶布上，起到一定缓冲作用，而避免了因外力牵拉的受力点直接在穿刺口上，极易造成导管意外拔脱的机会[4]。美国中心静脉导管相关感染总发生率5.0%~26.0%[5]，本研究中试验组的感染率为9.8%，显著低于对照组(24.8%)，这与在固定材料方面的改进有关。我们将由传统固定的型号为1623W的3M透明敷料改用HP透明敷料，由于HP透明敷料覆盖面积大，保持无菌区域大，因此感染的几率也会大大的降低。

总之，新的颈内静脉穿刺管固定法取材方便、操作简便，并能稳妥固定，减少局部感染，是一种理想固定方法，值得在临床推广应用。

4参考文献

[1]潘国翠.危重患者中心静脉置管的护理[J].右江医学，2011，39(5)：677.

[2]乔冬梅，乔艳丽，董利霞，等.中心静脉导管用于恶性胸腔积液引流的护理[J].中国保健，2008,16(9)：373.

[3]朱小燕，卢淑美，林美英.无缝线固定中心静脉导管的护理[J].中国实用护理杂志，2005，21(7B):77.

[4]吴朝晖,胡梅，金益曼.深静脉留置期间2种不同保护膜应用的效果观察[J].中国实用护理杂志，2006，22(4A):25.

[5]Christakis GB.Central line-related bacteraemia due to Ro-seomonas mucosa in a neutropernc patient with acute myeloid leukemia　in Piraeus[J].Greece J Med Microbial，2006，55(pt8)：1153.