腹膜前无张力疝修补术治疗腹股沟疝346例临床体会
发表时间：2014-01-16 浏览次数：796次
腹股沟疝是普外科的常见病，近年来随着无张力疝修补术在临床工作中的开展、修补材料的改进，此种手术方法渐被人们所接受。我院对346例腹股沟疝应用“善愈”聚丙烯补片进行腹膜前无张力修补术，临床效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：2008年9月~2012年10月收治腹股沟疝患者346例，其中男287例，女59例，年龄32~71岁，平均54岁，其中单侧斜疝167例，直疝89例，双侧斜疝38例，复发疝52例。按照中华医学会和腹壁外科组推荐分型方法分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型38例，Ⅲ型167例，Ⅳ型121例。
1.2修补材料：应用北京天助公司生产的“善愈”聚丙烯网片作为修补材料，该补片分为下层补片和上层平片，下层补片为10 cm×10 cm的圆形补片，补片上部中心为4个花瓣样“十”字形伸展条，用于固定，上层补片为平片，为加强片。
1.3手术方法：346例患者均采用连续硬膜外麻醉，在腹股沟区斜切一长约4~6 cm的切口，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，在腹外斜肌深面游离，内至弓状缘，外至腹股沟韧带，游离精索，寻找疝囊，于疝囊颈部环形切开腹横筋膜，显露腹膜外脂肪和腹壁下动静脉，用手指以疝环为中心，在腹膜前与腹横筋膜间游离，分离直径约10 cm×10 cm间隙，内侧至腹直肌外缘，外侧至髂耻束，向上越过联合腱，下至耻骨联合后方。术区严密止血，自颈部横断疝囊，关闭近端，疝囊过小时，无需横断，返纳腹腔，将下层补片置于游离之间隙内展平，下缘盖住股管上口，同时覆盖腹股沟斜疝、直疝及股疝突出部位，关闭腹横筋膜，并固定“善愈”补片的中心花瓣，剪去多余花瓣尾部。根据腹股沟管大小，将上层补片修剪成适当的大小及形态，使其展平，置于精索后方，精索穿过补片尾部修剪的圆孔，补片内侧超过耻骨结节约2 cm，用丝线将补片下缘缝于耻骨结节处筋膜、陷窝韧带，外侧固定于腹股沟韧带，内侧固定于腹直肌外缘，补片上缘缝于腹内斜肌及联合建腱，使补片将腹股沟管后壁完全覆盖，放置补片时，需注意保护髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经，最后在精索浅面缝合腹外斜肌腱膜，皮下、皮肤。
1.4术后处理：伤口压沙袋6 h，预防性使用抗生素1次，术后第1天即可下地活动，7 d恢复日常活动，拆线出院，门诊随访。
2结果
本组患者平均手术时间50min，本组患者出现切口疼痛6例，局部有异物感4例，给予对症治疗后，约1个月后症状消失。最长随访36个月，最短7个月，平均随访22个月，无复发及感染病例。
3讨论
腹股沟疝是普通外科常见病，发病率为5‰，传统手术的复发率大10%~15%，而无张力疝修补术复发率为1%［1］。手术是治疗腹股沟疝的唯一方法，传统疝修补术已有100多年的历史，因手术需将缺损周边的肌肉强行缝合起来，因此周围组织张力高，术后易出现疼痛感，手术时间长，恢复时间长，复发率高，尤其对于老年患者，腹壁肌肉松弛，更易复发。临床提出耻骨肌孔概念后，对腹股沟区解剖的认识更为深刻。耻骨肌孔内侧界为腹直肌外缘，外侧界为髂腰肌，上界为腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨嵴，疝无论突出的部位是在腹股沟或股部，都要通过耻骨肌孔间隙，此间隙由于缺乏随意收缩的肌肉，存在明显生理缺陷。腹膜前无张力疝修补术，修补部位在腹壁薄弱的最内层，克服了传统手术对正常组织解剖结构的干扰，于腹膜前放置补片，覆盖整个耻骨肌肉孔薄弱区，加强腹壁在治疗疝的同时，也有效地预防了周边的新生疝，更加符合人体的生理结构，因此复发率低，并发症少，术后恢复快［2］。通过本组病例总结，手术操作中有以下体会：①分离疝囊时要仔细，尽可能不要分破，小的疝囊可不结扎，大的疝囊横断，近端用丝线缝合关闭，远端不游离，避免术后出现远端疝囊积液，阴囊血肿的发生。②腹膜前间隙是腹横筋膜与腹膜之间的潜在间隙，该间隙内除少量脂肪组织外，无血管及神经，易于分离，游离范围，内侧至腹直肌外缘，外侧至髂耻束，向上越过联合腱，下至耻骨联合后方，植入补片后，嘱患者咳嗽增加腹压，可观察手术效果，有利于补片的充分展平。③手术过程中，要注意保护髂腹下神经、髂腹股神经、生殖股神经和精索血管，避免术后出现腹股沟区麻木、疼痛、缺血性睾丸炎和睾丸萎缩。④应用加强片时，应充分游离腹外斜肌腱膜下间隙，修剪加强片，使其充分能展平，置于精索后方，精索穿过补片尾部修剪的圆孔处，以通过精索而不留间隙为宜，使补片将腹股沟管后壁完全覆盖。
4参考文献
［1］唐建雄，王广义.关于无张力疝修补手术后复发疝处理的讨论［J］.临床外科杂志，2006,14（11）：737.
［2］Kugel RD.The kugel repair forgroinhernias［J］.Surg ClinNorth AM,2003,83(2):1119.
