完全腹膜外腹腔镜疝修补术212例临床分析
发表时间：2014-01-15 浏览次数：890次
[摘要]目的：完全腹膜外腹腔镜疝修补术(totally extraperitoneal hernia repair，TEP) 的经验及技术。方法：回顾分析2009年08月至2012年11月行完全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗212例的临床资料。结果：212例TEP手术，200例手术成功，成功率943%，中转经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)12例。术后并发症阴囊血肿14例(66%)，经阴囊穿刺及红外线理疗均治愈，术后随访时间1～36个月，无疼痛不适感，无复发病例。结论：腹腔镜腹股沟疝修补术具有疗效好、损伤小、恢复快、并发症少和复发率低等特点 ，方法的选择还依赖于医生的经验水平、疝的类型和患者的病史。
[关键词]疝，腹股沟;疝修补术;腹腔镜检查
腹股沟疝是普外科常见疾病，自1887年Bassini首创加强腹股沟管后壁疝修补术以来，手术方式逐步在改进，随着腹腔镜技术的发展和功能学上微创外科理念[1]的深入，腹腔镜技术逐渐应用到腹股沟疝修补术中。我院于2009年08月至2012年11月行完全腹膜外腹腔镜疝修补术(totally extraperitoneal hernia repair，TEP)治疗212腹股沟疝，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组212例腹股沟疝患者，其中单侧腹股沟斜疝140例，单侧直疝42例，双侧腹股沟斜疝19例，一侧斜疝对侧隐匿性斜疝11例;其中合并胆囊结石17例，合并肾囊肿2例，右侧腹股沟疝有阑尾手术史7例;单侧复发疝6例，其中1例为行充填式无张力疝修补术后复发。
1.2手术方法：本组采用的是1993年Mckeman和Laws[2]报道的TEP的手术方法。212例患者行经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术，同时行腹腔镜胆囊切除术17例;行腹腔镜肾囊肿去顶术2例(泌尿科医生协同完成，未改变体位)。术前均留置尿管。在全身麻醉下于脐旁切20 mm切口至腹直肌前鞘，然后切开腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌至后鞘，纱布填塞止血片刻后，手指引导下于脐与耻骨联合连线的中上1/3处置入一5 mm Troca，在手指引导下在脐与耻骨联合连线的中下1/3处置入另一5 mm Trocar，沿腹直肌后鞘前间隙向下分离，缝合脐旁切口，防止漏气，建立术野空间，分离时应注意辨认腹壁下动脉，分离出腹膜前间隙，辨认精索后剥离疝囊，在腹膜前间隙植入一3Dmax(中)补片，覆盖整个肌耻骨孔，福爱乐医用止血胶喷于手术创面，起止血和固定布片作用，术中未使用钉枪固定布片。
2 结果
212例TEP手术，200例手术成功，成功率943% ，中转经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(transabdominalpreperitoneal，TAPP)12例，术后均未使用镇痛剂。术后并发症阴囊血肿14例(66%)，经阴囊穿刺及红外线理疗均治愈。平均手术时间平均为(48±18)min，术后住院时间平均为(48±16) d。术后随访时间1～36个月，无疼痛不适感，无复发病例。
3 讨论
Mckernan和Laws 于1993年首次报道了完全避免进入腹膜腔的TEP技术。随着腹腔镜疝修补技术的发展，完全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)逐渐被腹腔镜外科医师接受，该手术更接近功能学上微创外科。本组212例腹股沟疝，有5例因置人套管时刺破腹膜后无法游离腹膜外间隙，7例有阑尾炎手术史，中转TAPP手术，其余手术均获成功，成功率943% 。手术后常见并发症为阴囊肿血肿，发生率66% ，考虑与术中游离疝囊，创面渗血有关，术中可靠止血可以减少其发生率。腹腔镜腹股沟疝修补术作为一项新技术正逐渐被人们所接受，普遍认为其与传统手术相比具有疗效好、损伤小、恢复快、并发症少和复发率低等特点 。TEP手术的难度在于掌握腹腔镜下腹股沟区的解剖结构和标志，手术的关键在于充分游离腹膜外间隙。我们的经验是：①建立操作通道置入套管时，我们选择脐旁20 mm切口，直视下分离腹直肌至后鞘，可用手指指引戳孔穿刺进入腹膜外间隙，避免穿刺失误进入腹腔。TEP手术中分破腹膜是难免的，尤其是处在学习曲线的外科医生，发现腹膜分破后，立即使用小纱布进行封堵，防止气体过多过快进入腹腔，从容地使用操作钳夹住封口进行结扎。如果破口过大，可以在脐下操作孔刺人腹腔气腹针进行腹腔内减压配合进行腹膜修补[3]。②游离腹膜外间隙时先向耻骨方向分离，耻骨及耻骨疏韧带是TEP手术中最容易辨认的解剖标志，然后沿耻骨及耻骨疏韧带向两侧分离，内侧过中线，外侧至髂前上棘，耻骨疏韧带外方是腹壁下血管，应该绝对避免损伤，一旦出血术野不清手术操作将极其困难。③我们采用的是强生公司3Dmax成型补片，我们一般采用 3Dmax(中)布片，要求补片四周超出肌耻骨孔25～3 cm，下方要遮盖耻骨、内侧超过中线、外侧超过斜疝内环口、上方应在联合腱以上。修补双侧疝时，补片内侧部分要相互重叠，补片要足够大，覆盖范围要足够广，要同时覆盖斜疝、直疝、股疝的发生部位，这是预防术后疝复发的关键。④补片铺平后，提起疝囊近端，务必使补片位于疝囊前，以防疝囊穿入肌耻孔引起复发。⑤欧洲部分医院应用Baxter胶粘合固定补片[4]，减少术后疼痛及复发。我们术中未使用钉枪，使用福爱乐医用止血胶喷于手术创面，可防止手术出血、血肿、术后疼痛和神经感觉异常等并发症[5]，还可简化手术操作，降低费用，随访后并未发现疝复发。本组双侧疝行TEP，术中通过同一操作通道游离双侧腹膜外间隙，手术简便易行，避免了传统手术双侧切口，具有更大的优势。腹腔镜疝修补手术方法的选择依赖于医生的经验水平、疝的类型和患者的病史。对于单纯的易复性疝，TEP不进入腹腔，在腹膜前进行修补，是腹腔镜治疗腹股沟疝的最佳方法;对于突入阴囊的巨大疝和复发性疝采用TEP来修补时，要求手术者具有丰富的经验，当分离疝囊困难时可改用TAPP;不能耐受全身麻醉或存在感染者是TEP手术的绝对禁忌证。
4 参考文献
[1]赵青川，丰帆解剖学微创向功能学微创的转变[J]中华消化外科杂志，2012，11(1)：35
[2]Mekeman JB，Laws HILaparoscopie repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J]Surg Endosc，1993，7(1)：26
[3] Schwab R，W illms A，Kruger A ，et alLess chronic pain following mesh fixation using a fibrin sealant in TEP inguinal hernia repair[J]Hernia，2006，10(3)：272
[4]周少波，褚亮，程凯，等免钉合补片经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝应用体会[J]中华疝和腹壁外科杂志·电子版，2012，6(1)：58
[5]刘忠诚，徐建，王守光，等腹腔镜完全腹膜外疝修补手术难点及操作技巧[J]中国微创外科杂志，2011，11(7)：587
