腹腔镜胆总管探查术58例临床体会

　　作者：胡旭光,郑成竹,印,慨,李际辉,柯重伟　　作者单位：上海长海医院，上海，200433

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆总管探查取石术的优势、手术要点及术后处理。方法：分析58例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术的手术方法和操作要点。结果：58例腹腔镜手术均获成功，无中转开腹，平均手术时间111min，平均出血85ml，平均住院7d。2例术后发生胆漏，保守治疗3～4d痊愈，余无严重并发症发生。结论：EST操作困难的患者行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术是理想的微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的术式。

　　【关键词】 腹腔镜术;胆总管结石;胆总管探查;手术方法

　　Experience of laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy:with a report of 58 cases HU Xuguang,ZHENG Chengzhu,YIN Kai,et al.Dept.of Minimally Invasive Surgery,Shanghai Changhai Hospital,Shanghai 200433,China

　　【Abstract】 Objective:To investigate the advantages,methods and postoperative management of laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy.Methods:The methods and key points of this miniinvasive operation were analyzed.Results:Fiftyeight cases were successfully operated,and no case was converted to open operation.The mean operating time was 111min,mean blood loss was 85ml and mean postoperative hospitalization was 7d.Bile leakage occurred in 2 cases and was cured with conservative treatment.There were no severe complications occured in other patients.Conclusions:Laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy has the advantage of less invasion and safety for patients with suitable indication.

　　【Key words】 Laparoscopy;Choledocholithiasis;Common bile duct exploration;Operative methods

　　随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)临床应用越来越广泛，已逐渐成为治疗胆总管结石的理想方法。2001年 9月至 2008年 6月我院为58例患者行LCBDE，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组58例中男 23例，女 35例，25～76岁，平均52岁。有上腹部手术史 3例。病程6个月～15年。胆总管直径8～23mm，均为胆囊结石合并胆总管结石，患者均有间歇性上腹部疼痛、腹胀及消化道症状，术前行B超检查，既往有黄疸或胰腺炎病史，入院时19例伴黄疸;胆总管直径大于8mm或B超怀疑胆总管结石的患者进一步行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查以明确诊断。

　　1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，常规四孔法。术中将胆囊从胆囊床分离，游离胆囊管，暂不切断，以作牵引。暴露胆总管，分离粘连及肝十二指肠韧带，明确胆总管后，在胆囊管与胆总管交界下方1cm处，用超声刀或电钩纵形切开胆总管，然后用剪刀扩大切口至10～15mm。经剑突下穿刺孔放入胆道镜，探查胆总管及肝内胆管，小结石用导尿管插入胆总管加压注水后冲出，较大结石可从剑突下穿刺孔直接伸入胆道取石钳取石。对于胆总管下端嵌顿性结石，并不强调一次彻底取石，切忌暴力，以免损伤胆总管，可留置“T”管待二期取石，以减少对患者的影响。较大结石或嵌顿结石可经“T”管二期胆道镜激光碎石。本组6例结石较小，取石顺利，胆总管直径大于1.5cm，用40可吸收线I期缝合胆总管;余52例均留置“T”管引流，用40可吸收线全层缝合胆总管，经右肋缘下锁骨中线戳孔将“T”管引出体外，向管腔内加压注入生理盐水 40～60ml，观察胆总管缝合处有无渗漏，如有渗漏，加强缝合。术中常规胆道造影，以明确有无残留结石。其中5例结石嵌顿无法取出，术后二期经“T”管胆道镜取石。切除胆囊，创面彻底止血;用生理盐水冲洗右上腹，右肝下置引流管，从右肋缘下腋前线戳孔引出。

　　2 结 果

　　58例腹腔镜手术均获成功，无中转开腹;6例行胆总管 I期缝合，余52例行“T”管引流术。5例胆总管下段结石嵌顿，取出困难，放置“T”管后二期取石。手术时间 70～200min，平均 110min;出血 70～210ml，平均85ml;术后 5～10d拔除引流管，2例术后引流管引出少量黄色胆汁，予以禁食、营养支持等治疗，3～4d痊愈，术后住院 6～12d，平均 7d。5例二期取石患者，经“T”管胆道镜取尽结石，6～8周后拔除“T”管。55例患者术后随访6～23个月，未见胆总管损伤、胆道狭窄、胆道残留结石等并发症发生。

　　3 讨 论

　　随着微创技术的日渐成熟，其在外科的应用也日益广泛。腹腔镜下胆总管切开探查术达到了微小创伤、缩短住院时间及减轻患者痛苦的目的，成为治疗胆总管结石的主要方法[1]。2006年一项对美国普外科医师的调查表明，45%的普外科医师对胆总管结石患者施行了腹腔镜胆总管探查术[2]。与传统的开腹手术及内窥镜Oddi括约肌切开取石术相比，腹腔镜胆总管探查术具有并发症少、对胃肠功能干扰小。特别是复杂性胆道结石，内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)不能治疗的患者，LCBDE是良好的选择 。

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)联合内镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)是目前最常用的治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗方法，但由于EST并发症较多，文献报道近期并发症约 10%[3]，所以临床上不少外科医师对此技术联合 LC治疗本疾病仍持审慎态度。我院对此类患者首选LC联合 EST。以下患者则用腹腔镜胆总管切开取石术：(1)ERCP或(和)EST治疗失败者;(2)有上消化道改道手术史或结石太大(>2cm)，ERCP或 EST不能完成者;(3)术前阴性诊断，术中怀疑胆总管结石，术中造影明确胆总管结石者。

　　我们认为，应先处理胆总管结石再切除胆囊，如胆总管显露困难，术者可提拉胆囊壶腹，助手下压十二指肠有利于沿胆囊管向下分离显露胆总管，术中我们将胆总管的切开部位选在距胆囊管约1cm处，明确为胆总管后做1～1.5cm的胆总管切口。打开胆总管后直接从胆总管内取出结石，细小或泥沙样结石可插入导尿管，反复加压冲洗、吸引，冲出游离、活动度好的小结石。胆总管较大或嵌顿结石可用取石钳直接伸入胆总管取石，操作时切忌暴力，不必强求一次取净，可先放置“T”管，留待Ⅱ期用胆道镜取石，本组5例患者Ⅱ期取石均获成功，术后效果满意。

　　对I期缝合术，我们的处理较为谨慎。我们认为，如果胆总管直径大于1.5cm，胆管内为单枚或3枚以下结石，确定结石已取净，取石时间不长，胆管壁无明显炎症水肿并经术中造影或纤维胆道镜检查，确认无残留结石及胆总管下端无狭窄、乳头部粘膜形态和舒缩功能正常，无明显低蛋白血症者可行胆总管I期缝合。不能满足上述条件者常规放置“T”管引流，以确保手术安全[4]。放置“T”管时尽可能选用较粗的“T”管，并尽量从最近的腹壁引出，使术后形成的“T”管窦道短、直、粗，便于胆道镜检查及取石。由于腹腔镜胆总管探查术对腹腔的干扰轻，术后腹腔内粘连较少，“T”管窦道形成较开腹手术慢，因此，我们建议，待术后6～8周“T”管窦道形成牢固后再拔除“T”管。

　　对于EST处理困难或失败的患者，LCBDE是较理想的手术方式，LCBDE能处理较为复杂的胆道结石，可取得与开腹胆总管探查术同样的疗效，取石成功率高，同时具有患者创伤轻、康复快、美观、住院时间短、全身干扰小等微创特点，是目前较理想的胆管结石微创治疗术式。

　　【参考文献】

　　[1] Rojas OS,Arizpe BD,Marin LER,et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patient with choledocholithasis[J].J Gastrointest Surg,2003,7(4):492496.

　　[2] Bingener J,Schwesinger WH.Management of common bile duct stones in a rural area of the United States:results of a survey[J].Surg Endosc,2006,20(4):577579.

　　[3] Ponsky JL.Endoscopic management of common bile duct stones[J].World J Surg,1992,16(6):10621065.

　　[4] Fitzgibbons RG,Gardner GC.Laparoscopic surgery and the common bile duct[J].World J Surg,2001,25(10):13171324.