23例胰腺损伤治疗体会

　　作者：陈旭生,莫伟峰,钟志辉,牛靖志　　作者单位：广东省东莞市厚街医院外一科， 广东 东莞 523945

　　【摘要】 目的：探讨胰腺损伤的诊断和治疗方法。方法:回顾性分析1992年至2006年收治的23例胰腺损伤患者资料。结果:Ⅰ级损伤6例，Ⅱ级8例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例;单纯胰腺损伤5例(21.7%)，合并其它脏器损伤18例(78.3%)，合并休克7例(30.4%)。全组均行手术治疗，术前诊断为胰腺损伤仅5例(21.7%); 治愈20例 (87%)，死亡3例(13%)。结论:胰腺损伤早期诊断困难，剖腹探查仍是早期诊断胰腺损伤的最可靠方法;对怀疑或已明确诊断者宜尽早手术探查。根据损伤程度，选择相应的手术方式，并重视处理并发症，以提高治疗效果。

　　【关键词】 胰腺损伤; 诊 断; 治 疗

　　Treatment of 23 Cases Pancreatic Trauma

　　CHEN Xu-sheng, MO Wei-feng, ZHONG Zhi-fei, et al

　　(The Hospital of Houjie in Dong guan, Guangdong Dongguan 523945, China)

　　Abstract： Objective:To investigate the diagnosis and treatment of pancreatic trauma. Method: Clinical data of the 23 patients with pancreatic trauma treated from 1992 to 2006 was respectively analyzed. Result: There were 6 cases of pancreatic trauma in grade 1 , 8 in grade 2 ,5 in grade 3, 3 in grade 4 and 1 in grade 5. Five patients(21.7%)with only pancreatic trauma,meanwhile 18 patients(78.3%)were combined with other organ injuries , and 7 patients with shock. Preoperative diagnosis was made only in 5 cases(21.7%). Operation was performed on 23 cases. Of all cases, 20 were cured(87%) , and 3 died(13%) after operation. Conclusion: Early diagnosis of pancreatic trauma is difficult. Laparotomy exploration is still the most reliable way in early diagnosis. So if the diagnosis of pancreatic trauma is suspected or made, aparotomy exploration should be done as early as possible. The choice of surgical procedure of pancreatic trauma should be made on the basis of the location, type and severity of the pancreatic trauma ,and should pay more attention to the treatment of complication so as to achive an ideal surgical treatment effect.

　　Key words： Pancreatic trauma; Diagnosis; Treatment

　　胰腺位置深，受到其它组织包绕，移动度小，外伤的机会较少; 随着生产、交通及治安形势的变化，胰腺损伤有增多趋势。由于胰腺损伤缺乏特异性症状和体征，且多伴有其它脏器损伤，早期诊断困难，术后并发症多，病死率较高可达10～20%[1]。本文回顾性分析1992年至2006年收治的23例胰腺损伤患者临床差资料，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:本组23例，其中男20例，女3例，年龄14～58岁;锐器刺伤11例，暴力击伤4例，车祸伤4例，坠落伤2例，重物压伤2例，受伤至就诊时间为半小时至3d;单纯胰腺损伤5例，合并腹腔其它脏器损伤18例28例次，包括肝破裂4例次，血气胸2例次，十二指肠破裂1例次，胃破裂4例次，结肠破裂3例次，空肠破裂6例次，脾破裂6例次，肾破裂1例次，严重颅脑损伤1例次。根据美国创伤外科学会(AAST)胰腺损伤分级法[2]：Ⅰ级，胰腺轻微的挫伤和表浅的撕裂伤，小血肿(6例);Ⅱ级，较大血肿，胰腺有明显裂伤(8例);Ⅲ级，主胰管损伤并伤及肠至膜上静脉左侧的远端胰腺(5例);Ⅳ级，主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉右侧的近端胰腺(3例);Ⅴ级，胰头广泛裂伤破坏合并十二指肠损伤(1例)。

　　1.2 临床表现:全组均有腹痛症状及轻度不一的腹膜炎，入院时休克7例。

　　1.3 辅助检查:本组有10例6h内行腹腔穿刺并查穿刺液淀粉酶，阳性率30%(3/10)，伤后6h内查血清淀粉酶11例，阳性率18.2%(2/11)，伤后6～24h内查血清淀粉酶20例，阳性率65%(13/20)。6h内查B超15例，确诊2例占13%，怀疑3例占20%;怀疑的 3例经手术探查，证实胰腺损伤2例，排除1例。6h内CT检查5例，确诊3例，确诊率60%。

　　1.4 治疗方法:本组23例均行手术治疗,行清创、引流、修补术14例,切除胰体尾部5例;关闭头侧断端，远侧断端与空肠吻合3例。

　　2 结果 　　痊愈20例，死亡3例，死亡病例为Ⅲ～Ⅴ级损伤患者，治愈率87%，术后发生并发症9例，并发症发生率39.1%，其中胰瘘3例，假性胰腺囊肿3例，肠瘘、腹腔脓肿及脓毒血症各1例。

　　3 讨论

　　3.1 诊断:胰腺损伤临床上相对少见，即使是腹部外科医生也常有漏诊可能，加深对该病的认识，保持警惕性是及时诊断及避免术中漏诊的关键。因胰腺位置深，损伤后缺乏特异性的症状和体征，早期诊断有一定困难，详细的外伤史及认真的体格检查是诊断的前提; 对于上腹受伤，均应考虑到胰腺损伤的可能，对上腹部挤压伤且无明显伤痕者更须警惕。本组有一例患者为司机，发生车祸后昏迷收治于神经外科，因腹部无伤痕且忽略相关病史，治疗一周后患者出现高热不退，进行性腹胀及严重腹膜炎症状，查血尿淀粉酶明显升高，B超示腹腔大量积液，急行剖腹探查发现腹腔大量积脓，网膜有散在皂化斑，胰腺颈部断离且高度水肿，与周围界限不清，予切除胰体尾部，胰周、腹腔引流术，术后1周死于脓毒血症，教训深刻。

　　由本组辅助检查结果可见，早期查腹腔穿刺液淀粉酶及血清淀粉酶阳性率均不高，但血清淀粉酶有明显动态变化，因此不能满足于一次检查结果，且应注意：①其数值并不与受伤程度呈正相关;②腹腔穿刺液及血清淀粉酶升高有一定参考价值，但不是胰腺损伤的特异性指标。影像检查CT明显优于B超，本组中CT确诊率为60%; 有报告CT诊断胰腺损伤的敏感性和特异性分别可达90%及98%[3]。

　　对于闭合性损伤患者，结合患者致伤过程，进行性腹胀腹痛,早期以上腹压痛为主，并出现进行性加重的腹膜炎;腹腔穿刺液及血液动态查淀粉酶，并辅以B超、CT检查，均可作为胰腺损伤的诊断依据。对腹部开放伤病例，因伤道深度术前难以估计，且多数入院时病情凶险, 患者常因合并肝脾破裂、胃肠破裂而突出表现为急性弥漫性腹膜炎及内出血征象，自入院至开始手术时间很短，术前诊断有否胰腺损伤困难。本组患者入院时7例已出现休克，全组患者术前经影像检查明确提示胰腺损伤仅有5例，其余病例均是在术中探查发现并诊断为胰腺损伤，提示术中详细探查仍是早期诊断胰腺损伤的重要手段及可靠方法[4]。术中探查时如为锐器伤则根据伤道的方向、深度探查，多能明确，另外术中如发现下列情况则应高度怀疑胰腺损伤的存在：①横结肠及小肠系膜有较大血肿或水肿;②肠系膜根部，胰周积气积液;③发现十二指肠破裂;④网膜有皂化斑等。此时需详细探查胰腺，清除较大血肿，结合损伤程度选择相应手术方式。对条件允许，病情较稳定病例，术前行ERCP检查，可明确有否主胰管损伤等，有一定意义。本组病例未行此项检查，故对其实际效果未能评价。

　　3.2 治疗:延误胰腺损伤的治疗可能导致难以估计的后果，因此确诊为胰腺损伤或是高度怀疑胰腺损伤病例，均应早期、积极剖腹探查，原则是：彻底止血、清除坏死组织，合理处理胰腺断端，充分引流，处理合并伤，实践中发现大部分属于Ⅰ～Ⅱ级损伤，本组14例均行手术治疗，均获治愈。术中予切开胰包膜减压，清除坏死胰腺组织，认真止血，充分引流，其中联合脾脏、胰尾切除4例，术后出现假性胰腺囊肿3例，2例行穿刺抽液治愈，1例5个月后行内引流术获治愈;肠瘘1例，经再次手术治愈。III级损伤采用胰体尾部切除，理论根据是胰腺有强大代偿功能，切除胰颈至除体尾部一般不引起其功能障碍[1]。有文献报告切除85%以内的胰腺一般不会发生明显的胰腺内分泌功能不足[5]。术中将胰头侧主胰管断端妥善缝扎，胰腺断端采用贯穿全层U形缝合，可加大网膜覆盖固定或喷洒人工制剂如蛋白胶等，放置引流。术中如发现胰体中部有贯通伤者应归入本类。本组5例，均行胰体尾部切除;术后出现胰瘘2例，经积极保守治疗痊愈;一例术后并发胰周脓肿，再次引流后未能控制感染，出现持续高热，并发ARDS死亡。存活病例随访1～3年，未发现胰腺功能不足。IV级损伤病例，理论上可采用III级损伤的治疗方式，但为避免胰腺功能不足，在实践中多采用胰腺体尾侧断端—空肠Roux-en-y形吻合，缝闭近侧断端及主胰管，远侧胰管可用一小段硅胶管作支架，适当固定于胰管断端边缘，日后该管可自然脱落排出体外;也可用多侧孔支架管置于远侧主胰管，经空肠引出体外，2～3周后拔除，本组3例，一例合并严重颅脑损伤，持续昏迷，1周后剖腹探查时才发现胰颈断离，周围组织水肿严重，腹腔积脓，予切除胰颈至体尾部分，术后一周死于脓毒血症。2例行胰腺—空肠Roux-en-y形吻合，术后1例恢复顺利，1例发生胰瘘，经保守治疗痊愈。Ⅴ级损伤，理论上急诊行Whipple术式，因该类患者多有严重合并伤，手术并发症多，死亡率较高，仅在迫不得已才采用，应严格掌握指征。有作者认为濒死病例手术的主要目的在于救命，可采用损伤控制法[6]进行简化探查，关闭胃肠道破裂口、控制出血等，待病情改善后争取进行第二次手术。本组V级损伤1例，因合并下腔静脉破裂，术中因失血性休克死亡，未完成手术。

　　3.3 胰腺损伤术后常见并发症是胰瘘，假性胰腺囊肿及胰周脓肿。预防和减少并发症应强调：①早期诊断，及时处理;②有效引流;③积极的综合支持治疗。手术时一般放置双套管并负压引流，保持10～14d以上，因为胰瘘可在胰腺损伤1周后或开始进食时才被发现。也可使用双胶管灌洗引流，有6例病人我们于胰周置双胶管，其中一管每天用温生理盐水1500～2000ml慢速灌洗，另一管接引流袋，有5例效果满意。我们认为该法可有效减少渗出的胰液积聚及胰酶浓度，从而有效减少并发症的发生机会。该法简单易行，值得同行们试用。另外，胰腺损伤多有腹部严重合并伤，禁食时间长，应加强营养支持，使用善得定抑制胰腺以及胃肠道分泌效果肯定，有条件可加用生长抑素等。 综合上述，结合病史和体征，采取适当的检查或及时手术探查，可早期诊断胰腺损伤;剖腹探查仍是早期诊断胰腺损伤的最可靠方法;对怀疑或已明确诊断者宜尽早手术探查，根据不同病例采取不同的手术方式，并重视并发症的处理，可提高治愈率。

　　【参考文献】

　　[1] 吴在德, 吴肇汉. 外科学[M].第6版. 北京：人民卫生出版社, 2006. 427-428.

　　[2] Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al. Organ injury Scaling II: pancrease duodenum, Small bowel, colon, and rectuan [J]. Trauma, 1990, 30(11):1427-1429.

　　[3] 马宽生, 董家鸿. 胰腺损伤的手术处理[J].临床外科杂志,2005,13(6):323-333.

　　[4] 周日光, 陈能志, 吕新生，等.胰腺损伤的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,2003, 23(9):554-555.

　　[5] 万涛,朱冠宝,倪耀忠，等.胰腺损伤的诊治策略探讨[J]. 肚胆胰外科杂志,2005,17(4):289-291.

　　[6] 刘中民, 普及损伤控制外科技术，提高严重创伤救治水平[J].中华急诊医学杂志,2004,13(4):221-222.