老年重症急性胆管炎的临床分析
发表时间：2012-05-03 浏览次数：564次
作者：邢 平 作者单位：阆中市中医院，四川 阆中 637400
【关键词】 重症,胆管炎,老年
老年重症急性胆管炎(ACST)是外科临床高危病人，我院自1995年1月至2007年6月收治60岁以上符合ACST诊断标准[1]104例，占同期住院(ACST)272例的38.2 %，就本组临床资料对老年人ACST的临床特点和防治进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
女67例，男37例，年龄最大90岁，平均年龄72岁。
1.2 临床表现
既往有胆道病史者82例，有1次～3次胆道于术史32例，本次发病有典型胆绞痛65例，黄疸94例，体温>39 ℃46例，<36 ℃12例，64例合并中毒性休克，28例有神志改变，79例上腹部有明显压痛和肌紧张。电解质测出低血钾54例，低血钠48例，低血氯42例。
1.3 合并病
104例中72例(69%)合并慢性病，依次为冠心病、慢性支气管及肺气肿、高血压、糖尿病、心神失常、肝硬变、肾功不全、脑溢血后遗症等。
1.4 手术所见
所有病人均有不同程度胆管扩张，切开胆总管时多为脓性胆汁涌出，胆道减压后部分病人术中病情即改善，手术92例中，胆总管结石及原发性肝胆管结石占76例(82%)，其中23例胆道再次手术残余结石和复发结石14例，肝胆管狭窄3例，蛔虫或合并结石1例，胆管肿瘤和硬化性胆管炎各1例。
2 结果
手术组治愈率72 %，死亡22例(26 %)，非手术组治疗好转率40 %，死亡7例(60 %)，两组比较差异有显著(P<0.001)，死亡29例中，死亡并发ARDS 7例。肝衰、休克合并DIC及严重休克各3例，急性心力衰竭，败血症各2例，MSOF12例。
3 讨论
3.1 老年人ACST的临床特点
3.1.1 病理改变与临床表现不符
由于老年人中枢神经系统传递机制和周围神经内的冲动传导功能减退，对痛觉反应和应激反应较迟钝，临床表现常不典型，与实际病变不符。本组病例常缺乏明显胆绞痛，高热者为43 %，部分病人腹部没有明显压痛，有3例并发胆襄坏疽穿孔仍无明显的肌紧张，另7例病人入院时已出现黄疸和休克，亦无相应临床症状和体征。作者认为老年人ACST实已发生时，腹痛可无或不剧烈。白细胞也可不高，体温也不应做为诊断老年人ACST的必要条件，一旦出现体温不升或高热，脉博增快，呼吸加速，神志改变，是高危症群信号，血压下降已是本症的晚期。
3.1.2 导致本病迟诊，误诊原因
本组病例从发病到就诊时间平均5.2 d，入院时已有休克56例(43 %)，58 %病人存在内环境失衡，分析其原因有：老年人ACST绝大部分由胆道结石引起，有较长的病史和反复发作史，直到发生了ACST危象才来就诊;老年人机体反应差，腹部肌肉松弛，症状和体征不典型，临床医生常因缺乏经验忽视了本病的存在和发展。易延误早期诊断和治疗;伴存病和冠心病，心绞痛等发病时，易掩盖和混淆本病的临床表现。
3.1.3 病程进展快，休克发生率高
本组休克发生率60 %，这是因老年人全身各系统器官生理性退变，各脏器代偿能力差，免疫功能低下，肝脏功能受损，使机体抗病能力明显下降。在急剧增高胆道压力下，严重感染的脓性胆汁逆流入血，所以病程发展快。一旦发生休克，易导致各重要脏器功能损害，可使休克进一步加深，复苏更加困难，因此预防和早期发现休克，及早有效除因治疗是降低病死率的重要环节。
3.1.4 合并病增加了治疗的难度
本组伴有其他系统疾病占72例，以心血管系统占首位，呼吸系统次之，这些合并病降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给治疗带来了很大的困难。详询病史、全面体检，注意发生有关内科夹杂症，充分估计其危害性，重新估价各主要脏器的功能。对有效地防治夹杂症有其重要意义。
3.1.5 易发生脏器功能衰竭
老年人常存在和潜在脏器功能不全的危险，在感染和休克的情况下，易发生脏器功能衰竭，是导致MSOF发生的主要诱因。本组发生多脏器功能衰竭12例，占死因第一位。
3.2 早期手术，加强围手术初期处理
胆道梗阻导致胆道高压、感染性胆汁逆流肝脏血窦，进入血液循环，引起全身性脓毒败血症[2] 。梗阻作为ACST的首要矛盾，及早进行胆道减压引流无疑是紧迫、合理、必要的治疗措施。本文资料表明非手术组病死率远比手术组为高，由于老年人病情复杂，对急诊手术耐受性差，术者顾虑手术难度和危险性大而犹豫观望。作者认为有些病人经过积极处理后病情可出现一时改善，不要把暂时的现象(手术家属)看作病情转归或替代外科引流。本组有6例其中5例家属有顾虑而为手术，当病情在度恶化时，虽采取手术，但机体已发生不可逆改变。另有5例中毒性休克并严重冠心病、重度肺气肿、急性肾衰和ARDS的高危病人，我们采用局麻加肋间神经阻滞麻醉的方法，及早施行胆管减压引流而挽救了生命。ACST一经确立即有绝对手术指征，高龄和休克并非手术禁忌证，手术的难度不应成为放弃手术治疗的理由。早期手术是降低老年人ACST病死率的关键。
手术前进行短暂积极的准备颇为重要。老年人总体液量与电解质含量较青年人少，低血钾易造成和加重心律失常，故恢复血容量，以及改善血管和组织的血液灌注为刻不容缓的重要治疗措施。急诊做血液生化，根据测得指标调整输液中的电解质成份并纠正脱水、酸中毒，改善微循环，可明显提高病人对手术的耐受性。术中、术后对循环、呼吸及重要脏器功能监测，进行合理治疗，注视并存病的兼顾治疗，继续应用有效抗生素，加强支持疗法，消除并发MSOT的高危因素，做好围手术期处理，是提高老年人围手术期康复的重要保证。
3.3胆道有效引流和手术的彻底性
术中做了胆道切开减压并不意味完结手术，尤其是肝胆管多发结石和反复胆道手术病人，胆管狭窄与之并存，要考虑到胆道梗阻的多原因性和复杂性，胆管梗阻不一定都是在肝外胆管，有时通过胆管狭窄部的扩张，能发现新的梗阻部位以上化脓性病灶。本组病例有因胆管多发梗阻未能发现并予以解除而导致手术失败的教训，我们对肝胆管结石和狭窄部位以上引流的方法，术后并于从导管冲洗，点滴抗生素，使手术效果得到加强。由于胆囊管的生理弯曲，管径细小，黏膜炎性水肿，黏稠脓性胆汁，通过胆囊管困难，引流大多无效。单纯胆囊造瘘是不可取的。
本组在施行胆管减压引流基础上，如术中病情许可，我们争取作为彻底的手术。本组74例(80 %)附加胆囊切除术。病人一般都耐受胆囊切除，并不增加手术死亡率，避免了在手术的风险，消除了隐患。当病情不允许的情况下，附加病理性胆囊取石造瘘也是必要的，本组有3例因手术后残余结石发生了ACST而被迫多次手术，给病人造成了极大危害，然而我们对胆道再手术，胆管多发性结石病人除仔细探查胆道取石冲洗外，同时选作胆道镜检查(5例)。实践证明该方法在部分病人中是可行的，减少和避免了术后残余结石的发生。
【参考文献】
[1]黄志强. 胆管结石专题讨论会记要[J].中华外科杂志,1983,21(6):372.
[2]何亮家.重症急性胆管炎和内毒素血症[J].实用外科杂志,1986,6(1):4.
