老年患者急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机探讨

　　作者：王献华 作者单位：(义煤集团公司总医院普外科，河南 义马 472300)

　　【摘要】 目的：探讨老年患者急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术(LC)的手术时机。方法：回顾性分析2008年1月至2011年12月施行LC的102例年龄大于60岁的老年急性胆囊炎患者临床资料，依手术时间将患者分为3组，A组：发病3 d内手术，B组：发病4～7 d手术，C组：发病距手术时间7 d以上。分析发病距手术时间的长短对中转开腹、手术并发症、术后住院时间的影响。结果：共102例急性胆囊炎患者行急症LC手术，其中A组患者47例，B组36例，C组19例。总的中转开腹率和并发症发生率分别为5.88% 和10.78%，比较3组的中转开腹率和并发症发生率无区别，但早期手术患者的手术时间和术后住院时间明显缩短。结论：不论发病时间长短，老年患者急症LC手术治疗急性胆囊炎是安全可行的。

　　【关键词】 老年患者;急性胆囊炎;腹腔镜胆囊切除术

　　[ABSTRACT] Objective： To study the timing of laparoscopic cholecystectomy (LC) for aged patients with acute cholecystitis. Methods：The clinical data of patients with acute cholecystitis aged over 60 admitted from January 2008 to December 2011 were retrospectively analyzed. They were treated by LC. All patients were divided into three groups according to the timing of surgery： group A within the first 3 d， group B between 4 and 7 d and group C 7 d or longer from the onset of symptoms. The impact of timing on the conversion rate， complication incidence and postoperative length of hospital stay was studied. Results：A total of 102 patients underwent laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis， including 47 in group A， 36 in B， and 19 in C. The total conversion rate and complication incidence were 5.88% and 10.78% respectively. There was no significant difference in the conversion rate and complication incidence among three groups. Furthermore， the operation time and postoperative hospitalization were significantly reduced in patients undergoing early LC. Conclusions：Laparoscopic cholecystectomy for senile people with acute cholecystitis is safe and feasible， regardless of the time elapsed from the onset of symptoms.

　　[KEY WORDS]Senile patients; Acute cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy

　　自1987 年Mouret 等完成首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)以来， 以其切口小、创伤轻、痛苦少、恢复快等优点，被视为治疗胆囊疾病的金标准[1-3]，急性胆囊炎时，因炎症充血，解剖困难，手术时间长、手术技巧及应变能力要求高、中转开腹率及并发症发生率高，一直被列为LC 的相对禁忌证，随着LC手术经验的积累和操作技术的发展，胆囊结石伴急性胆囊炎也逐渐转变为LC的适应证，但LC治疗急性胆囊炎的手术时机又成为争论的焦点[4]，多数学者认为LC应在胆囊炎发作3 d内实施[5-7].但在临床实践中，由于各种原因，急性胆囊炎患者常常错过72 h的手术时机，如果这部分患者采用传统开腹手术或保守治疗再择期手术无疑会增加并发症、住院时间和费用。近年来，我们对所有需手术治疗(包括发病超过3 d或保守治疗无效)的胆石性胆囊炎均首选LC治疗，取得良好效果。本文对我院自2008年1月～2011年12月共102例年龄大于60岁的老年急性胆囊炎行急症LC手术患者进行回顾性分析，分析发病距手术时间的长短对手术并发症、中转开腹、术后住院时间的影响，探讨老年患者胆石性急性胆囊炎LC治疗的最佳手术时机。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　102例患者均为我院2008年1月～2011年12月行急症LC的老年患者，男性52 例，女性50例，年龄60～84岁，平均69.89岁。分析患者发病距手术时间、手术时间、中转开腹率、术中出血量、术后并发症、术后住院天数等，依发病距手术时间将患者分为3组，A组：发病3 d内手术，B组：发病4～7 d手术，C组：发病距手术时间7 d以上。排除合并胆管结石者。临床表现为右上腹疼痛，肌紧张，压痛，Murphy征阳性，伴畏寒、发热和白细胞计数增高，B超检查示胆囊胀大，壁增厚呈“双边影”，胆囊内有结石声影或泥沙样结石， 48例B超显示胆囊颈部有结石嵌顿，5例未发现胆囊结石，B超提示胆总管均无无扩张。本组病例均经手术和病理证实。

　　1.2　手术方法

　　本组均以气管插管全身麻醉，常规建立气腹(1.4～1.6 kPa) ，取头高脚低左侧倾斜卧位，3孔法或4孔法行LC，大部分为4孔法。置入腹腔镜后先行腹腔脏器探查，分离粘连。胆囊水肿严重、张力大、夹持困难者，先行减压吸引。解剖Calot三角区，用钛夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，胆囊切除后自剑突下孔取出，大部分病例术毕在胆囊窝下方放置引流1～4 d ，一般于术后24～72 h 后引流量小于10 mL拔除。术后根据患者胆囊炎症情况常规使用抗生素3～5 d。手术中出血量估计，由术者和麻醉师共同估计并记录于麻醉单。

　　1.3　统计学处理

　　统计学处理：计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用组间方差分析，计数资料行χ2 检验或Fisher精确检验(Fisher’s exact test)，应用SPSS 11.5 统计软件对数据进行处理，P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　102例LC患者均为行急症LC手术的患者，发病3 d以内(A组)手术者47例，发病4～7 d(B组)手术者36例，发病7 d以上(C组)19例，最长发病距手术时间为24 d。47例为入院后即行急症手术治疗，55例先经抗炎保守治疗，患者仍有发热，体温高于38℃，腹痛不缓解或加重，腹部体证加重而行手术，少数患者虽然炎症局限，发热缓解，但仍有腹痛，不能进食，也行手术治疗，发热缓解，但仍有腹痛，不能进食，也行手术治疗。延迟手术大部分是由于患者和家属早期不同意手术或来我院较迟所致，少数由于在内科一味保守治疗所致。

　　2.1　手术时机与预后比较

　　比较手术时机对预后结果的影响，3组患者均无死亡。A、B、C组并发症分别为2例(4.3%)、5例(13.9%)、4例(21.1%)，术后住院天数分别为(3.09±1.04)、(3.97±1.42)、(7.11±5.45)d，C组住院天数明显较A、B组延长，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2　手术时机与手术并发症比较

　　并发症主要是伤口感染和胆管损伤胆漏。本组病例总并发症发生率为10.78%，延迟手术的C组有较大升高，但统计学处理无显著差异(P>0.05)，单纯比较胆管损伤及胆漏的发生率也无显著差异(P>0.05)。4例胆漏患者A组和B组的2例因炎症水肿解剖不清，未能明确夹闭胆囊管所致，经引流保守治愈， C组1例患者出现高位胆管损伤，术后1个月发生胆管狭窄，再次行胆肠吻合治愈，1例术中发现胆囊窝处胆管损伤，有胆汁溢出而开腹缝合胆管，术后胆漏经引流而愈。手术时机对术后住院天数有明显影响，C组患者的术后住院天数明显多于A组和B组(P<0.05)。表1　手术时机与手术并发症比较

　　2.3　手术时机对手术操作的影响比较

　　102例手术时间30～160 min ，平均(63.58±25.9)min，术中出血量平均(56.45±47.65)mL，发病距手术时间越长，手术时间越长，出血量也越多(P<0.05)。本组总的中转开腹率为5.88%，虽然C组中转开腹率较高，但3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。B组和C组术中留置引流数明显高于A组，C组术后引流量高于A组和B组，留置引流天数也明显多于A组和B组(P<0.05)，见表3。表2　手术时机对手术操作的影响比较

　　2.4　手术时机对引流的影响比较

　　表4　手术时机对引流的影响

　　3　讨论

　　急性胆囊炎约占胆囊结石入院患者的20%[8]，急性胆囊炎因胆囊壁增厚，水肿脆弱易渗血，夹持困难，粘连致结构不清等特点，导致急诊行LC术后并发症明显增高。随着LC技术日趋成熟，急性胆囊炎已不认为是LC的禁忌症，但是对于手术时机临床上仍存在较大的争议。多数学者认为最佳手术时机应在胆囊炎发作后48 h 内，胆囊壁只有水肿而无明显充血，LC 手术成功可达90 %以上，如病程超过48 h ，胆囊壁充血、水肿、增厚，囊腔内张力明显增高，周围粘连严重，则容易导致手术失败[9] 。也有学者认为[10]应在急性胆囊炎发病72 h内手术，发病超过72 h，有胆囊颈和胆囊管结石嵌顿或胆囊积脓，伴发热，B超提示胆囊轮廓不清者尽量先保守治疗，待炎症控制3个月后再行LC。多数学者的研究都将早期手术限定在发病48～72 h，但临床上由于多种原因大多数急性胆囊炎患者就医时或明确诊断时已超过最佳手术时机，更罕有对于老年患者的研究报道。本组即有54%的患者手术时间距发病超过72 h，Chandler 等[11]报道入院早期手术与保守治疗5 d后手术的中转开腹率好并发症发生率无区别，而其他很多研究结果延迟手术使中转开腹率升高 [12-14]。

　　我们的研究显示，发病超过3 d手术对死亡率、并发症和中转开腹率均无影响，与一些学者报道相一致[15,16]，但我们也注意到随手术时间延迟，并发症发生率和中转开腹率均有提高，如病例数增加，则可能有统计学意义。进一步分析发现，延迟手术的B组、C组的手术时间、术中出血量、留置引流数、术后住院天数均较A组增加或延长，说明随病情进展，炎症加重，手术操作困难增加。我们在临床中体会，延迟手术的患者常常胆囊肿大明显，伴囊腔积脓、坏疽、解剖不清，手术操作困难，伤口极易污染，所以胆管损伤及感染并发症容易发生，发生在C组的高位胆管损伤即是手术时间距发病10 d，解剖不清所致。所以我们认为，只要没有手术禁忌，急性胆囊炎的患者均应早期LC手术治疗，对于发病超过3 d甚至7 d后的患者，虽然手术困难增加，只要认真操作，必要时果断中转开腹，其手术并发症、中转开腹率都是较低和可以接受的，是相当安全的，也应积极手术治疗。

　　总之，我们的数据表明，不论发病时间长短，急症LC手术治疗老年急性胆囊炎是安全可行的，但随发病时间延长，炎症粘连加重，手术困难增加。所以，对所有没有禁忌症的老年急性胆囊炎患者均应采取LC手术治疗是可行的，并应争取早期手术治疗。

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