不同角度数字减影血管造影技术在肝癌介入治疗中的应用

　　作者：吴清华,刘璐,黄鹰　　作者单位：东南大学临床医学院 核医学技术研究所,江苏 南京 210009

　　【摘要】目的： 探讨不同角度数字减影血管造影术(DSA)在肝癌经动脉介入栓塞术中的应用价值。方法： 采用 C型臂X线机系统,对52例原发性肝癌患者在介入栓塞治疗前后分别行肝固有动脉常规DSA及不同角度DSA，比较两种方法显示肝内肿瘤供血动脉和小病灶个数的差异，并分析小肝癌与非肿瘤性肝动脉门静脉分流在不同角度DSA中的鉴别诊断征象。结果： 常规DSA显示病灶62个,有21例患者肝亚段动脉因相互重叠而不能被独立分辨，18例因多支动脉分支与肿瘤位置重叠而不能确认肿瘤供血来源。不同角度DSA显示病灶66个，发现4个常规DSA漏诊的小病灶，在50例中清晰显示了肝亚段动脉的结构和复杂的肿瘤供血动脉及其走行。两种方法显示肝内肿瘤供血动脉比较,χ2=12.64，P<0.05。结论： 不同角度DSA能够多方位清晰显示迂曲走行的动脉和重叠隐匿的较小的肿瘤病灶，提高小病灶检出率，对小肝癌与非肿瘤性肝动脉门静脉分流鉴别诊断很有帮助，与常规DSA结合使用有助于提高肝癌经肝动脉栓塞化疗治疗的质量。

　　【关键词】 数字减影血管造影术; 介入治疗; 肝肿瘤

　　不能手术切除的原发性肝癌目前公认的治疗方法是介入治疗为主导的综合治疗，经肝动脉化疗栓塞术是最常用的介入治疗手段。传统的正位数字减影血管造影术(angiography digital subtraction，DSA)因肝脏血管解剖复杂及肿瘤与血管的前后重叠，使术者有时难以正确判断肿瘤供血动脉的走行，不能保证亚段病灶的超选插管，影响介入治疗的顺利实施及治疗效果。同时，较小病灶因前后重叠效应的存在和呼吸、肠气、膈肌、心脏搏动的影响，易于被肝脏其他病灶或肝周正常结构掩盖，造成不必要的漏诊。作者在经动脉化疗栓塞术前、术后分别行常规和不同角度DSA，比较两种方法显示肿瘤供血动脉、小肿瘤病灶的敏感性，以此评价不同角度DSA在临床上的应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　经临床及影像学资料确诊，拟行经动脉化疗栓塞术的52例原发性肝癌患者，其中男33例，女19例，年龄16～75岁，平均52岁。

　　1.2 操作步骤

　　常规股动脉穿刺插管成功后，将5 F的RH导管在超滑导丝的引导下置于肝固有动脉水平，将C型臂X线球管置于正位，行常规DSA造影。根据患者具体情况注入320 mg•ml-1的对比剂(碘佛醇注射液，江苏连云港豪森药业股份有限公司，国标H20045680)，总量为17～20 ml，流率4～5 ml•s-1。稍后保持导管在同一位置不变，对比剂注射流率相同，然后进行不同角度DSA，位置定位为左右前斜位30°～35°各造影1次，并将先后两次的结果进行比较，随后根据造影图像分析肿瘤供血动脉走行及最佳角度进行化疗栓塞术。栓塞术后再行正位DSA和不同角度DSA，比较两者显示可能遗漏栓塞小病灶的差异。

　　2 结 果

　　常规DSA和不同角度DSA全部获得优质图像，可清晰显示肿瘤血管和肿瘤染色。常规DSA显示病灶62个，肿瘤血管显示满意13例，不满意39例(21例肝亚段动脉因相互重叠而不能被独立分辨，18例因多支动脉分支与肿瘤位置重叠而不能确认肿瘤供血来源);不同角度DSA显示病灶66个，还发现了4个常规DSA漏诊的小病灶，肿瘤血管显示满意50例(清晰显示了肝亚段动脉的结构和复杂的肿瘤供血动脉及其走行)，不满意2例。两种方法肿瘤血管显示情况比较，χ2=12.64，P<0.05,差异有统计学意义。

　　同一病例栓塞术前常规DSA和不同角度DSA的肿瘤血管及肿瘤染色灶显示效果，栓塞术后不同角度DSA的肿瘤血管及肿瘤染色灶显示效果。

　　3 讨 论

　　不同角度DSA在肝动脉血管造影时，通过相对于正位投照球管双侧旋转30°～35°，在斜位上避开血管重叠获得观察造影血管的最佳角度。其投照角度根据肝亚段动脉解剖走行特点设定[13]：肝亚段动脉分叉角度一般在30°～35°之间，这样可以最大限度避开亚段动脉的重叠，从而提高对亚段、亚亚段病灶特别是直径小于1.5 cm小病灶的检出率。

　　原发性肝癌由于其多中心发生的特点及肝内转移，在主要病灶外还往往有较小的子灶和微小病灶;另外肝癌手术切除或介入术后，肝动脉正常的血管走行大都发生改变，肿瘤复发或局部转移病灶常存在肿瘤新生血管和肝内外的多支肿瘤异常供血动脉[4]。常规DSA摄影的空间分辨力很高，可使用各种后处理功能提高图像质量，能充分显示细小血管结构和较小肿瘤病灶，利于观察肿瘤血管和肿瘤染色。但由于肝脏血管解剖和肿瘤病灶的结构关系复杂，其单向投照模式存在病灶靶血管重叠混淆的问题，对肿瘤供血动脉不能在一次造影中明确区分出来，常需多支血管分别试验性插管造影或变换投照角度多次造影，增加反复插管、造影可能引起供血血管夹层闭塞的几率。

　　不同角度DSA对显示常规DSA不能发现的肝脏血管及病灶具有重要的应用价值，能从最佳的位置观察血管的正常解剖和异常改变，能够消除血管影像重叠给诊断造成的影响，准确地判断肿瘤供血动脉的来源，显示肿瘤的血管形态、小病灶和周围血管的关系,提高病变血管和小病灶的显示率。在造影显示靠近肝表面和肝裂的小病灶以及供应血管时易受呼吸和心脏搏动的双重影响，常规正位投照往往显示不清，而不同角度DSA可以将肝左右叶展开，清楚显示肝实质及边缘，减少伪影，亦可显示清楚肿瘤微小病灶的供血动脉，提供与正位相比更多的信息。在本组52例患者中，不同角度DSA显示病灶个数及显示肿瘤血管来源满意数均显著优于常规DSA，能够多方位显示肿瘤供血动脉的走行和较小瘤灶，多角度展示血管的走行方向，大大地提高插管成功率，能够更好地提高血管造影的诊断准确性和治疗效果，从而提高肿瘤介入治疗的疗效。特别是对有些经CT等检查发现病灶，在常规DSA却不能显影的病人，应用不同角度DSA能够及时准确地发现肿瘤的小或微小病灶，更具有临床价值。

　　在实际应用中，对肝癌合并乙肝肝硬化患者，其右叶常明显缩小，左叶代偿性增大，肝裂增宽，要特别注意右前斜30°投照技术的应用。因为肝脏大部分位于中线右侧,左前斜30°一般可以较好地显示肝左动脉的分支,右前斜30°则可完整地显示肝右动脉,过左与过右都不能完整地显示病变[56]。不同角度DSA对小肝癌和非肿瘤性肝动脉门静脉分流(arterioportal shunt，APS)的鉴别诊断也很有帮助。微小APS相关的结节形态浓染和小肝癌病灶染色形态极为相似[78]。作者的鉴别体会是：微小APS动脉期可见比小动脉分支稍宽大和直行的小门静脉显影形成的异常染色区，且局限性肝实质异常染色消退较快，一般在15 s后同周围肝实质一样，形态为结节状或边界欠清的不规则片状染色。而不同角度DSA显示的小肝癌病灶特点为肝动脉造影早到中期出现结节状染色区(局部小动脉分支供血)，边缘清晰，随动脉期延长逐渐变深，结节状染色持续时间长，15 s后还高于周围肝实质。

　　综上所述，不同角度DSA在肝癌的肝段及亚肝段的栓塞治疗中对肿瘤的供血动脉以及小病灶的显示效果显著，对小肝癌和APS的鉴别诊断很有帮助。

　　【参考文献】

　　[1]FASEl J H,SELLE D,EVERTSZ C J,et al.Segmental anatomy of the liver:poor correlation with CT[J].Radiology,1998,206(6):151154.

　　[2]LEEUWEN M A,FERNANDEZ H W,VAN E S,et al.Variations in venous and segmental anatomy of the liver:two and three dimensional MR imaging in healthy volunteers[J].Am J Roentgenol,1994,162(6):13371345.

　　[3]姜建威,吴清华,李新胜，等.不同角度数字减影血管造影在肝肿瘤介入治疗中的应用价值[J].中国微循环杂志，2008，12(1)：4042.

　　[4]汪盛齐,杨小庆,邓钢,等.磁共振扩散加权成像评价肝癌介入术后疗效的临床及动物实验研究[J].东南大学学报:医学版,2006,25(5)：357361.

　　[5]孙立军，张学昕，白洪涛，等.旋转DSA图像投照角度确定的实验与临床研究[J].中国临床医学影像杂志,2003，14(6)：435439.

　　[6]周素军,彭碧容,乐涛.DSA中斜位造影的应用探讨[J].放射学实践杂志，2005，20(3)：259261.

　　[7]杨永岩，黄庆文.CTAP上肝动脉门静脉分流造成的假性病变[J].国外医学：临床放射学分册，1998，(3)：178179.

　　[8]MATSUO M,KANEMASTU M，KONDO H,et al.Arterioportal shunts mimicking hepatic tumors with hyperintensity on T2weighted MR images[J].J Magn Reson Imaging,2002,15(5):330333.