上腹部手术史腹腔镜胆囊切除术52例
发表时间：2011-12-21 浏览次数：499次
作者：杭群，陆婕 作者单位：1.解放军第123医院外科，安徽蚌埠;2.蚌埠医学院附属医院耳鼻喉科，安徽蚌埠
【摘 要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)在有上腹部手术史患者中应用的特点。 方法 回顾分析52例有上腹部手术史的胆囊结石患者行LC的临床资料及治疗结果，采用闭合或开放法置入穿刺鞘，分离黏连区，切除胆囊。 结果 48例患者在腹腔镜下治疗成功。4例中转开腹，无严重并发症及死亡病例。 结论 对于有上腹部手术史的胆囊结石患者，LC仍是一种安全有效的首选方法。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;上腹部手术史
随着腹腔镜技术普及及经验的积累，腹腔镜胆囊切除术(LC)的适应证进一步扩大，原来认为是相对禁忌证的病例逐渐得到治疗[1] ，有上腹部手术史的胆囊结石患者也可通过LC治愈。1995年8月～2006年3月我院运用腹腔镜对52例有上腹部手术史的胆结石患者行LC术，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组52例中男18例，女34例，平均48岁。术前经腹部彩超等检查，证实为胆囊结石、胆囊炎。既往手术史中有一次腹部手术史49例，其中经皮胆镜取石术2例、十二指肠穿孔修补术16例、胃穿孔修补术9例、胃大部分切除术4例、脾切除术10例、门脉高压断流术2例、开腹探查术1例、结肠造瘘术3例、左半结肠切除术1例、坏死性胰腺炎引流术1例:有二次腹部手术史3例，其中胃大部切除+阑尾切除术2例、胃大部切除+脾切除术1例。距离上次手术时间为1.5～15年，平均5.35年。
1.2 手术方法 采用闭合或开放法置入穿刺鞘作观察孔置入腹腔镜，穿刺点位置不拘泥于常规，本组选择在右下腹26例，右侧腹15例，脐下11例。分离黏连，沿腹壁肝脏找到胆囊，显露Calot三角，按常规LC操作切除胆囊。
2 结果
52例中48例在LC下完成，2例因大网膜及胃肠与腹壁广泛致密黏连，难以显露视野，2例因大网膜或胃肠与胆囊致密粘连且“Calot三角冰冻样黏连”而中转开腹手术，无大出血、内脏损伤、胆漏和胆道损伤等严重并发症发生及死亡病例。
3 讨论
对有上腹部手术史的LC关键要解决好如何建立气腹和入腹通道及松解腹腔黏连，显露胆囊Calot 三角的问题。同时术前病例的选择也是保证手术成功 的前提。
3.1 安全建立气腹和入腹通道
3.1.1 正确选择第一穿刺孔 根据我们的临床观察，选择腹壁第1戳孔穿刺点首先应尽可能远离原切口部位5cm以上，这有助于避免可能穿刺损伤黏连于腹壁上的组织器官，方便置入另外的操作鞘，有利于置入腹腔镜后的照明、探查、手术操作。
3.1.2 选择建立气腹的方法 建立气腹的方法有闭合法和开放法。离远切口5cm以上采用闭合法(Ver-ess法)插入气腹针即可。插入气腹针后最好做Palame试验证实气腹针已刺入游离腹腔后再充CO 2 气。如果切口距脐部很近，或中腹部有手术中的患者，笔者认为采用开放法(Hasson法)建立气腹较为稳妥。开放法可在直视下证实肠管黏连，便于推开、分离与腹壁的黏连，从而减少肠管损伤。本组采用闭合法32例，开放法20例，均获成功。
3.1.3 腹腔内探查及其它戳孔的建立 上腹部手术后LC时常遇厚片状、帘状黏连，先试行避开黏连，从黏连的网膜边缘进镜，如无法避开，难以显示术野，可耐心移动腹腔镜方向，寻找黏连中的薄弱处，试行从中穿过。此种情况时，30°镜要比0°镜更方便。对于置入腹腔镜后无法显示术野的病例，应及时中转开腹处理。本组中1例为十二指肠穿孔修补术后，另1例胃穿孔修补术后，均因大网膜及胃肠与腹壁广泛致密黏连，难以显露视野而果断中转。判断有可能完成LC后，在腹腔镜监视下，逐个建立其它操作戳孔，注意避开黏连，避免损伤肠管，戳孔的位置与数量要依腹腔内情况而定，以最大限度满足手术操作为原则，而不局限于常规三孔。
3.2 安全松解上腹部手术后的腹腔黏连 腹腔内的黏连常常是大面积、大范围的存在，而黏连分离的范围只需暴露足够的手术野即可，即所谓的“隧道”样分离，也就是在腹腔广泛黏连的情况下，只需分离出直达胆囊及三角区的通道，满足胆囊切除完成即可。置入腹腔内的套管及腹腔镜镜头有时也可以用来做一些简单的钝性分离。薄片状的黏连可用操作钳适当用力牵扯、推开。对于较厚的黏连，上述钝性分离难以奏效，需要选择锐性的分离方法，即常用的电凝、电切法。原则上用分离钳沿腹壁寻找组织与腹膜之间的纤维黏连带，电切分开黏连。遇有肠管黏连，先试用钝性分离法推开，找到黏连带，然后提起电切。
3.3 胆囊周围黏连的分离及三角区的显露 胆囊周围的黏连要尽可能地分离干净，这样既有利于胆囊的切除，又不至于损伤内脏器官。先分离胆囊底及后缘使其游离，使底部能提起，并与黏连组织保持一定张力，有利于进一步的解剖分离壶腹部及三角区。分离黏连要紧贴胆囊，界限不清时尽量使用钝性推刮法，见到组织界限时可用电切法，电切组织时要少量多次，以减少损伤和出血。如遇组织界限不清、三角区冰冻样黏连、解剖结构不明时应及时中转开腹。本组中2例因大网膜或胃肠与胆囊致密黏连且“Calot三角冰冻样黏连”而中转开腹。手术黏连分离完成后行常规LC。切除胆囊的原则为:准确判定，锐性分离，顺逆 结合，留置引流[2] 。
3.4 病例选择 着重从以下几点进行筛选:病例是否为瘢痕体质;了解上次手术的时间(间隔时间最好1年以上)、手术方式等;上次手术有无腹腔感染和腹腔感染原因、程度、范围以及术后是否有间断性的腹痛等;术中是否使用过防黏连药物;腹部彩超检查了解胆囊壁厚度、大小、结石所处位置等;胆囊收缩功能实验对患者的选择有较大的帮助，如脂肪餐后1h胆囊收缩1/3以上，表明胆囊收缩功能较好，周围黏连较轻。
总之，随着LC技术的熟练，有上腹腔手术史胆囊结石病人，LC术应被列为首选术式。
【 参 考 文 献 】
[1] 吴志明，蒋月林，边 远，等.胆囊结石嵌顿的腹腔镜处理[J].腹腔镜外科杂志，2002，7(1):24-25.
[2] 张 寰，刘国礼.胃大部切除术后的腹腔镜胆囊切除术[J].中华普通外科杂志，1998，13(3):185.
