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《外科学其他》

腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉及其属支出血的防范和处理

发表时间:2011-12-21  浏览次数:445次

  作者:赵伟,江涌   作者单位: 江苏省徐州市肿瘤医院

  【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中肝中静脉及其属支损伤出血的预防及处理方法。方法 回顾性分析我院1993至2008年15 000余例LC术中37例肝中静脉及其属支出血的原因及处理方法。结果 肝中静脉损伤出血有主观的和客观的因素,37例患者中11例中转开腹手术止血,其余通过钳夹上钛夹、腹腔镜下缝扎、压迫止血等方法成功地控制了出血。结论 肝中静脉损伤出血是LC术中严重并发症,也是中转开腹的主要原因之一;采取正确处理对策或及时中转开腹,对于安全完成手术是必要的。

  【关键词】 肝静脉 胆囊切除术,腹腔镜

  腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准术式,但术中出血应做为术者高度重视的问题,其中肝中静脉及其属支损伤所造成的出血,出血量大,处理困难,是造成中转开腹手术的主要原因之一。1993年至2008年我院共行LC术15 000余例,其中发生肝中静脉及其属支损伤,术中出血>100 ml者共37例(0.25%),回顾总结如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组37例,男13例,女24例;年龄36~73岁,平均年龄45岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎28例,胆囊结石合并急性胆囊炎6例,胆囊息肉2例,胆囊结石合并胆管结石1例,合并高血压7例,并发肝炎后肝硬化4例,所有病例术前凝血功能检查均正常。37例术中胆囊床(出血前或止血后)均清晰可见较粗大的静脉壁,直径在0.4~0.7 cm。

  1.2 方法

  腹腔镜止血26例,所有病例发现出血后,立即以左手所夹持胆囊压迫出血部位,三孔法立即于右侧腹部另打一孔,助手插入吸引器,将积血吸尽,然后以吸引器边吸边压迫出血部位,或压住出血部位切除尚未切除的胆囊,以有好的操作视野。其中腹腔镜下缝扎止血7例,钳夹后上钛夹止血11例,超声刀止血5例,压迫10~20 min再敷以止血纱布及生物蛋白胶3例;11例腹腔镜止血失败中转开腹,经缝扎止血。

  2 结果

  出血量100~ ml 12例,300~ ml 18例,500~1 000 ml 5例,>1 000 ml 2例。术后住院4~10 d,平均7 d,均痊愈出院。

  3 讨论

  3.1 肝中静脉及其属支损伤的解剖学因素

  在解剖学上肝中静脉起始于胆囊床,大部分走行于胆囊床中部,距肝表面约26~40 mm[1],有少部分变异可突出于肝表面以致肝中静脉属支紧贴胆囊床周围[2]。沈柏用[3]对91例患者术前多普勒超声检查发现胆囊床后面有1根肝中静脉的重要分支,该分支离胆囊床最近点到胆囊床的距离为(5.0±4.6)mm,其中15.4%肝中静脉是直接和胆囊床相贴,即肝中静脉与胆囊床的最近距离为0。蔡昌平等[1]研究128例标本中,发现肝中静脉及其属支在胆囊窝内部分或全部突出于肝表面的标本占12.5%,其中肝中静脉主干占2.3%,右前叶支或左内叶支或两者一起突出者占4.7%;右前叶支属支、左内叶支属支或两者一起突出者占6.3%。在行LC手术时,如果胆囊床解剖层次不清,极易手术切割过深,导致肝中静脉及其属支损伤造成出血。本组典型病例在剥离胆囊时或止血后均发现1根“粗大”的静脉裸露于胆囊床,当剥离钩伤及此血管后,随即有静脉血不断的从破口涌出。

  3.2 肝中静脉及其属支损伤的处理方法

  肝中静脉在经过胆囊床时的内径为(3.2±1.1)mm,内径最粗的可达6.8 mm,肝中静脉的流速可达(9.9±3.3) cm/s[3]。因此一旦伤及肝中静脉及其属支,常出血量大,止血困难。且肝中静脉管腔较粗,无静脉瓣,与心脏大血管距离较近,损伤后如不能正确及时地止血,可因出血过多发生休克,甚至发生CO2气体栓塞[4]。因此,掌握正确的处理方法至关重要。根据我们的经验,术中出血时术者应保持冷静,切忌盲目钳夹止血损伤肝外胆管等组织,动作要准确可靠。同时腹腔镜的放大作用使少量出血也会造成汹涌出血的假象,要正确判断出血量,针对不同情况灵活应用。根据我们的经验,可以采用以下方法:(1)压迫法:一般的胆囊床出血经过电凝均可成功止血,当电凝后出血量仍较大时,应考虑肝中静脉损伤可能,此时切忌继续电凝,否则可使小的破口变为更大的破口,出血量更大,更加止血困难。本组有2例胆囊息肉患者,胆囊床解剖清楚,本来很少的出血,由于术者缺少经验,越凝越深,造成更加汹涌的出血,致使其中1例出血量达1 000余毫升,最终改开腹手术。此时可以用左手夹持的胆囊或是钳夹干纱条压迫出血点10~20 min,术者或是助手吸尽积血,也可以边压迫边切除胆囊,以保持良好的操作视野。如果压迫后渗血明显减少,再以止血纱布填塞胆囊床继续压迫,再用医用生物蛋白胶喷洒形成凝胶状封闭层,利用物理及生物作用,达到止血目的[5]。应用此法时,一定要耐心,实践中,笔者多先以此法处理胆囊床较多的出血。本组有3例,采取此方法,成功止血。(2)钳夹上钛夹法:如果压迫止血不奏效时,切忌盲目上钛夹,在吸尽积血后,助手以吸引器头压迫出血部位,间断地吸引快速地放松后再压迫,以期了解出血的情况,清晰地看到出血点或出血的血管;术者要做到头脑冷静动作准确,以止血钳准确钳夹出血点,如果不成功可反复多次钳夹,直至止血钳夹点状夹住出血点,在出血点的上下方以2枚或多枚钛夹夹闭止血。切不可在血液中盲目上钛夹或电凝,以免损伤胆管。电凝烧灼不易使血管闭塞,还会造成血管断端退缩,在痂下继续出血,若要再次准确地钳夹出血点就更困难。本组病例11例采取此法控制并止血成功。(3)腹腔镜下缝扎止血:此法对术者腔镜下缝合技术要求高,有一定难度。在压迫和钳夹止血失败后,助手继续以吸引器与术者钳夹干纱条交替压迫,吸尽积血,改以助手吸引器压迫出血点,间断吸引,以确保清晰的视野;术者以针持夹大圆针(可拨出脐孔TROCAR后放入再置入TROCAR),如果进针方向困难,可以试用肋缘下夹持胆囊操作孔缝合或另打适宜的操作孔缝合。用“8”字缝合结扎的方法,缝合深度1.5 cm左右,打结时注意力度和方向,防止撕裂肝脏,造成更加汹涌的出血,一般一针到两针即可止血。本组有7例采用此法止血成功。(4)超声刀止血法:当压迫止血不成功时,在助手的配合下,保持好的视野,如能明显得看到出血血管,亦可用超声刀在钳夹出血点的上下方电凝止血,本组采用此法成功止血5例。(5)及时中转开腹:Deziel等[6]曾报道了2例因胆囊床出血过多而死亡。因此为了确保手术安全, 当发生肝中静脉及属支损伤出血时,适时中转开腹是必要的。笔者经验当出血量比较凶涌,难以清晰地显露出血点,或合并肝硬化,应果断中转开腹,在直视和良好的暴露下缝扎止血。本组11例中转开腹,多为LC开展早期经验不足,腹腔镜下止血不成功中转开腹,近几年,随着对肝中静脉及其属支的认识,以前4种方法,多能成功止血,尤其是超声刀的应用后,中转开腹率大大下降。

  3.3 肝中静脉及其属支损伤的防范

  随着LC的广泛开展,胆囊床出血是每位术者术中一定会碰到的考验。虽然肝中静脉及其属支损伤出血发生率低,但一旦出现,有的情势凶险,处理困难,因此术中的防范显得尤为重要。笔者认为应采取以下防范措施:(1)凡行腹腔镜胆囊切除的患者术前应常规彩色多普勒超声检查,了解肝中静脉与胆囊床的关系,了解胆囊疾病的严重程度[7],对肝中静脉及其属支损伤出血的风险估计是十分必要的。(2)凡肝中静脉距离在胆囊床在1 mm 以内,胆囊急性炎症、囊壁肿胀、显著增厚,或胆囊慢性炎症、囊壁纤维化、硬化萎缩等情况存在时, 应视为术中出血的高危因素[3]。术中进行剥离胆囊的操作时, 应尽量遵循薄、透、露方法,薄:剥离钩作剥离时,尽量钩取较薄的组织;透:剥离时尽量能看到组织下面的剥离钩;露:重要的解剖结构做尽可能清晰的显露,良好的术野暴露。应控制好剥离平面, 最好在黏膜下层中进行,做到宁伤胆勿伤肝的原则;当胆囊与胆囊床粘连致密,层次不清,难于剥离时,可采用胆囊部分切除术,残留胆囊床黏膜,可进行电灼处理[8]。(3)术前明确肝中静脉表浅者,在剥离胆囊时,可调低电刀电压,以减少热损伤范围,防止损伤血管出血。(4)当胆囊床发生出血时,可先行表浅电凝,当电凝效果不好时,应先采取压迫止血法,并且保证良好清晰的显露,以明确出血点,再选择相应的止血方法,切忌继续反复电凝,越凝越深,损伤肝中静脉及其属支造成更大出血[9,10]。

  【参考文献】

  1 蔡昌平,代小思.胆囊床内血管的应用解剖.中国临床解剖学杂志, 2005, 23:451453.

  2 Lodge JP.Hemostasis in liver resection surgery.Semin Hematol,2004,41(1 Suppl 1):7072.

  3 沈柏用.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉分支损伤的危险因素分析.中华外科杂志,2002,40:3436.

  4 Reddick EJ, Saye WB, Corbitt JD, et al.Altas of laparoscopic surgery.New York: Raven Press, 1993.121122.

  5 张小红,贾晓巍,黄秋林,等.生物蛋白胶在急性胆囊炎 LC 术中的应用.中国内镜杂志,2002,8:6263.

  6 Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, et al.Complications of laparoscopic cholecystectory: anational survey of 4,292 hospitals and an anulysis of 77604 cases.Am J Sung, 1993,165:914.

  7 武小宪,李一民.黏附于胆囊床的肝中静脉损伤是腹腔镜胆囊切除术胆囊床大出血的危险因素.中华肝胆外科杂志,2003,9:147149.

  8 王志伟,范岭.微创小切口及腔腹镜下胆囊切除术的研究.河北医药,2009,31:666667.

  9 葛欣,王晓平,冯丽君.复杂腹腔镜胆囊切除术318例分析.中国全科医学,2008,11:13961397.

  10 王玉文,孙泽华,徐智勇.困难胆囊腹腔镜下切除体会.河北医药,2008,30:1207.

 

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