肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄的手术处理分析

　　作者：王上忠，张培军，陈 剑，俞凯华

　　【关键词】 胆石症;胆管狭窄;肝切除;肝胆管空肠吻合;胆道镜

　　[摘 要] 目的 探讨肝内胆管结石并肝门部胆管狭窄的手术方法。方法 回顾性分析我院47例肝内胆管结石并肝门部胆管狭窄手术治疗的临床资料，遵循“清除结石,解除狭窄,切除病肝,通畅引流”的原则,我们采取病肝切除、术中胆道镜检查、取石,肝门部胆管狭窄整形,胆肠RouxenY大盆口吻合,空肠盲袢皮下埋置等综合治疗。术后常规消炎利胆片或中医中药预防结石复发。结果治愈45例(957%)。术前黄疸深重,术中渗血不止,停止手术,死亡1例,术后46天胃瘫并衰竭死亡1例。术后发现残留结石4例(87%),结石复发3例(65%),优良率937%;术后并发胆汁漏3例(65%),残留结石术后6周经T管窦道取净结石4例。结石复发的3例中经切开皮下空肠盲袢纤维胆道镜取石成功1例,再手术切除狭窄胆肠吻合口,重新行胆管空肠吻合,并应用纤维胆道镜取石2例。结论 术前完善的检查对于了解肝内胆管结石的分布及肝门部胆管狭窄的范围有着重要的意义并能为手术方案的制订提供积极的指导作用。病变肝叶或肝段切除、肝门部狭窄胆管大范围切开整形、术中应用纤维胆道镜检查、取石、并建立皮下便捷通道的肝胆管空肠RouxenY大盆口吻合是治疗该疾病的首选综合治疗方法。术后常规用药预防结石复发也是必要的。

　　Surgical therapy of intrahepatic bile duct stones with hepatic portal bile duct stricture

　　WANG Shangzhong，ZHANG Peijun，CHEN Jian，YU Kaihua (Department of Surgery,the Lushan Sanatorium of PLA，Jiujiang,332000,Jiangxi，China)

　　[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of surgery in intrahepatic bile duct stones with hepatic portal bile duct stricture Methods The clinical data of 47 patients were treated by the comprehensive treatment,including elimination of hepatolith,correction of biliary duct stenosis and cholangiojejunostomy, choledochoscope were employed during operation,and after operation the patients were treated with drugsResults 45 patients (957%)were curedResidual stone in 4 cases(87%) and recurrent of lithiasis in 3 cases(65%) were foundThe excellent effective rate was 937% One patient died from gastric paralysis after 46 days,another one was stopping operation and died from oozing blood after operationFour patients with residual stone successfully performed intrahepatic stone removed operation with choledochoscope through Ttube drainage in 6 weeksThree patients with recurrent stones successfully performed intrahepatic stone removed operation with choledochoscope through the subcutaneous blind loop or incision of common bile duct after rebuild hepatocholangioenterostomy Conclusion Before the operation,the perfect of examination is important,and eliminalion of hepatolith，correction of biliary cluct stenosis and cholangiojejunostomy，employing choledochoscope during operation are comprehensive treatment and the drugs are necessary after operation

　　[Key words] Cholelithiasis;Biliary stenosis;Hepatectomy;Hepatocholangiojejunostomy;Choledochoscope

　　我科自2000年1月至2005年12月共收治肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄47例,通过肝段或肝叶切除,术中胆道镜检查、取石,肝门部胆管狭窄整形,胆肠RouxenY大盆口吻合,空肠盲袢皮下埋置等综合治疗,使残余结石的发生率为87%,再次手术率为44%,优良率937%,取得了较满意的效果,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料 本组男15例，女32例,年龄27～71岁,平均年龄(442±27)岁,结石病史(86±31)年,有胆管炎病史的31例,有不同程度的反复右上腹痛、黄疸的27例，伴畏寒、发热10例(体温在383～395℃),既往1～4次胆道手术史25例,其中2次以上9例，行胆囊切除、胆总管切开取石5例,行胆囊切除、胆总管切开取石、胆肠吻合2例,行胆囊切除、胆总管切开取石、肝叶切除2例。上述病例术前均行B超检查和CT检查,16例行MRI检查,11例行ERCP检查,7例行PTC检查,胆管狭窄术前诊断符合率319%。

　　12 结石的分布和胆管狭窄情况 本组患者肝左叶结石31例,合并胆管结石25例;肝右叶结石7例,合并胆总管结石4例;左右肝叶均有结石9例，合并胆总管结石5例。均术中证实肝门部胆管狭窄,其中左肝管狭窄28例,右肝管狭窄4例,左右肝管狭窄7例,肝总管狭窄5例,左右肝管、肝总管狭窄3例。

　　13 手术方式 根据术前检查及术中探查情况,明确肝内胆管结石分布情况,分别采取胆总管切开取石,肝段或肝叶切除,肝门部狭窄胆管切开整形,经胆总管切开处和肝断面胆管胆道镜会师检查,取石,冲洗,明确无残留结石后,肝胆管空肠RouxenY大盆口吻合, 空肠盲袢埋置皮下等综合处理。各种不同病变的手术方式，将在讨论中具体阐述。

　　2 结 果

　　21 治疗结果 术后病例均行B超检查及经T管造影,治愈45例(957%),术后发现残留结石4例(87%),结石复发3例(65%)。

　　22 术后并发症 本组患者术后胃瘫并衰竭1例(自动出院15天后死亡),术前黄疸深重,术中渗血不止,停止手术,死亡1例。切口感染12例,肺部感染1例,胆汁漏3例,胆道出血3例,均经保守治疗于1~3周内痊愈。

　　23 病理 术后切除标本做病理检查诊断胆管癌2例。

　　24 随访 治愈出院45例,随访32例,随访时间3个月～5年，平均随访时间43个月。B超定期复查32例 发现残石4例,结石复发3例。残留结石术后6周经T管窦道纤维胆道镜取净结石2例,结石复发的3例中经切开皮下空肠盲袢纤维胆道镜取石成功1例,再手术切除狭窄胆肠吻合口,重新行胆管空肠吻合,并应用纤维胆道镜取石2例。随访患者术后均常规口服消炎利胆片及中医中药预防结石复发。胆管癌2例失访。

　　3 讨 论

　　肝内胆管结石在我国是常见病，约占胆石症患者的30%[1],由于结石刺激,引起胆道梗阻和反复胆道感染,胆道梗阻和胆道炎症又刺激结石的形成,导致恶性循环。特别是肝内胆管结石合并肝门部胆管良性狭窄,导致肝实质损害、胆汁性肝硬化。由于病变复杂、解剖变异而致处理困难,常规手术残石率和术后结石复发率较高。胆管狭窄以及所累及肝叶或肝段纤维化是肝内胆管结石的主要病理改变,也是导致结石复发的主要因素,是影响肝胆管结石疗效的主要原因[2],因此处理肝内胆管结石不但要清除结石,还必须解除狭窄,切除病肝,通畅引流。

　　31 肝内胆管结石及肝门部胆管狭窄的诊断及术前处理 由于肝内胆管结石病变的复杂性、解剖变异、术者处理的经验,导致术后残留结石的发生率仍高达10%~30%[3],因此术前的定位诊断非常重要。我们认为,除了常规的B超、CT检查外,必要时需行PTC、ERCP或MRCP等特殊检查,并结合病史、手术史、手术类型、伴发病作出较为明确的诊断,特别是明确胆道狭窄部位和范围。术前常规保肝和改善凝血机制,并针对黄疸患者术前行PTCD引流,减轻胆管压力,消退黄疸及胆管炎症,缓解症状,使手术能顺利进行。

　　32 肝内胆管结石的外科治疗方法 目前仍以胆总管肝门部胆管切开取石、肝叶切除和肝胆管空肠吻合为主。自50年代黄志强教授创用肝叶切除治疗肝内胆管结石以来,这一方法已被广泛采用并取得优良的疗效[4],并随着胆道镜的应用,最大可能的取尽结石、减少结石残留,术后残石率、再手术率明显下降,优良效果率显著提高。本组47例患者(术前黄疸深重,术中渗血不止,停止手术,死亡1例不计在内)术后残石率87%(4/46),再手术率43%(2/46),优良率937%(30/32)，与文献报道残石率180%,再手术率121%相比明显下降，优良率800%有明显提高[5]。

　　33 病变肝叶或肝段的规则性切除 结石、反复炎症、狭窄相辅相成,致结石所累及肝叶或肝段实质损害,纤维化,单纯取石术后肝脏的病理改变难以彻底治愈,为术后胆管炎的发作和结石的形成留下病因。病肝切除后通过肝断面胆管残端取石,冲洗,有利于彻底清除肝内胆管结石。随着对肝胆管结石沿胆管树呈节段性分布的病理特点的认识[6],以及术前影像学的检查,对早期肝内胆管结石患者,我们切除了病变局限的肝段,使患者肝内胆管结石得到了根治。本组47例患者中,23例结石局限于某一肝叶或肝段,其中左肝Ⅱ、Ⅲ段8例,左肝Ⅳ段5例，左肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段3例,右肝前叶5例(Ⅴ、Ⅵ段),右肝Ⅵ、Ⅶ段2例,我们分别切除病变肝段,并行胆肠吻合,术后17例随访未再复发。

　　34 肝门部狭窄胆管切开整形,胆肠RouxenY大盆口吻合 肝门部胆管狭窄的主要治疗方法为狭窄胆管切开整形、扩张与支撑、胆肠吻合等,由于肝门部胆管狭窄包括肝总管上端狭窄、左或右肝管开口狭窄及混合型狭窄,术中应根据胆管狭窄范围、类型,灵活处理。本组患者中,我们在切除了病肝后,肝门部狭窄胆管广泛切开,既有利于整形后的胆肠大盆口吻合,又利于检查到Ⅱ级胆管的开口,便于取石。由于肝内胆管结石患者大多胆总管下端括约肌功能正常,因此,在肝门胆管整形基础上,采用游离空肠袢做成皮下盲袢,近端埋置皮下,远端与胆管大盆口吻合[7]。既保留了括约肌功能,又为以后残余结石和复发结石的纤维胆道镜治疗提供了便捷的通道。如合并有肝内胆管狭窄,位置深,患者肝功能不好,可以在尽可能保留肝组织的情况下,加行肝内胆管空肠(Longmire)吻合术,解决了狭窄远端的引流问题。胆肠RouxenY大盆口吻合过程中,应该注意以下几点:①充分清除肝内胆管结石。②狭窄胆管均应切开,吻合口上下不能留有未经纠正的狭窄。如肝内胆管狭窄无法切开的,需加行肝内胆管空肠吻合(Longmire)术。③胆肠吻合口必须在3cm以上,使残余小结石和术后再发结石能经此吻合口顺利进入肠腔。④胆肠吻合均用可吸收缝线一层外翻间断缝合,线结打在吻合口外面。⑤常规留置24#T管支撑扩张吻合口。⑥Roux肠袢一般以40～60cm为适宜,保证吻合口无张力及血运良好。⑦吻合口顺位,防止肠袢扭曲,牵拉成角,影响引流。本组47例患者中,有7例加行肝内胆管空肠吻合(Longmire)术式,较好的解决了合并肝内胆管狭窄、肝功能差的矛盾。患者术后均恢复良好,无肝功能衰竭病例的发生。

　　35 术中纤维胆道镜的应用 纤维胆道镜技术的广泛应用，为减少和避免胆道残余结石提供了有力的保证[8]。本组47例患者术中常规应用纤维胆道镜检查,取石,术中取净肝外胆管及肝内Ⅱ级胆管内结石。通过术中胆道镜的应用,明确了胆管狭窄部位,结石分布的范围,提高了结石的取净率和为下一步手术方案提供依据。在肝叶或肝段切除后,应用纤维胆道镜自胆总管切开处和肝创面肝内胆管创面会师取石,反复冲洗,尽量冲净泥沙样结石和胆道内絮状物,并用05%甲硝唑冲洗,消除炎症,消灭结石复发基础。在胆道镜检查、治疗过程中,尽量避免胆道镜对胆道粘膜的副损伤,致局部人为因素狭窄,可能造成术后胆道出血的并发症以及术后结石的复发。

　　通过本组47例肝内胆管结石并肝门部胆管狭窄患者的手术治疗,体会到术前完善的检查对于了解肝内胆管结石的分布及肝门部胆管狭窄的范围有着重要的意义并能为手术方案的制订提供积极的指导作用。病变肝叶或肝段切除、肝门部狭窄胆管大范围切开整形、术中应用纤维胆道镜检查、取石、并建立皮下便捷通道的肝胆管空肠RouxenY大盆口吻合是治疗该疾病的首选综合治疗方法。

　　参 考 文 献

　　[1] Jan YY,Chen MF,Wang CS,et alSurgical treatment of hepatolithiasis:longterm results[J]Surgery,1996,20:509～514

　　[2] 黄志强 应重视肝内胆管结石的诊断和治疗研究[J] 中国实用外科杂志，1998，18(2):65

　　[3] 黄志强新世纪的胆道外科[J]临床外科杂志,2004,12(1):12～13

　　[4] Kusano T,Isa TT,Muto Y,et alLongterm results of hepaticojejunostomy for hepatolithiasis[J]Am Surg，2001,67:442～446

　　[5] 余元龙,胡泽民,周载平,等肝内胆管结石的外科治疗[J]医师进修杂志,2005,28(4):21～22

　　[6] 黄志强主编肝脏外科手术学[M]北京：人民军医出版社，1996281

　　[7] 杨进华，李宗文，吴永强，等肝内胆管结石手术方式的选择[J]医师进修杂志，2004，27(4)：17～18

　　[8] 陈 平，蔡景修肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄的外科治疗[J]肝胆外科杂志,2004，12(4)：241～242

　　(南京军区庐山疗养院外一科，江西九江 332000)