5例异位胆囊诊治体会

　　作者：晏建军，杨晓宇，沈军，刘才峰，严以群 作者单位：(第二军医大学附属东方肝胆外科医院，上海 200438)

　　【摘要】 目的 总结异位胆囊的诊断与治疗经验。方法 回顾性总结分析我院收治的5例异位胆囊的临床资料。结果 肝内胆囊2例，肝右叶的后下方2例，肝左外叶1例。B超检查有4例(80%)术前提示胆囊异位，而MRCP检查发现3例胆囊管汇合异常，无一例怀疑胆囊异位。全部患者均行胆囊切除术，其中2例为腹腔镜手术，3例为开腹手术。结论 B超为异位胆囊的首选检查方法，而明确有无胆囊管汇合异常则MRCP更有价值，异位胆囊切除手术中应注意胆囊三角的关系，避免损伤胆管。

　　【关键词】 异位胆囊，诊断，治疗，胆囊切除术，胆道损伤

　　慢性胆囊炎、胆囊结石是临床的常见病、多发病，对于解剖正常的患者，胆囊切除手术(腹腔镜或者开腹手术)一般均能顺利完成。但对于异位胆囊，尤其是有胆囊管解剖变异、开口异常者，增加了手术的难度，也是医源性胆道损伤的常见原因之一。本文就我们收治的5例异位胆囊的诊治体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2000年7月至2008年10月间我科共收治异位胆囊患者5例，均有胆囊结石，其中男2例，女3例，年龄35~68岁(平均52岁)。患者主要症状表现为反复上腹胀痛不适，并向腰背部放射，无畏寒、发热及黄疸等，全部患者均不伴有全内脏反位。

　　1.2 影像检查 所有患者均行B超检查确诊为胆囊炎、胆囊结石，其中4例B超提示胆囊异位的可能。行MRCP检查3例，均诊断为胆囊结石，其中1例提示有胆囊管并行，低位汇合于胆总管;1例提示胆囊管异位汇合于右肝管。无一例提示有胆囊异位。

　　1.3 手术方式及胆囊异位情况 2例行腹腔镜胆囊切除术，3例行开腹胆囊切除术。全部手术顺利，无胆管损伤及其他并发症。术中证实5例异位胆囊，全部患者均未见有肝硬化、肝脏萎缩以及肝门移位等情况，肝内胆囊2例，位于肝方叶肝实质内，其中1例胆囊完全位于肝实质内，1例胆囊底和胆囊体部在肝外，仅胆囊颈部和胆囊管位于肝内;肝右叶的后下方2例;肝左外叶1例。

　　2 讨论

　　正常胆囊的解剖位置位于肝正中裂前下方胆囊窝内，是肝左右叶的分界标志。胆囊大多位于肝脏脏面的右上象限，而位于其他部位的胆囊则称为异位胆囊。异位胆囊临床较少见，毛静熙等[1]在6 000例中发现异位胆囊14例(0.22%)。综合国内外相关文献，胆囊异位一般有以下几种类型：胆囊位于肝左叶下方;肝内胆囊;胆囊横位;后位胆囊(肝后胆囊或腹膜后胆囊)。在异位胆囊中尤以肝左外叶胆囊罕见，肝左叶胆囊首先由Hochstetter在1886年发现并命名，一百多年来国内外类似报道仅约100多例。国外相关文献提出肝左叶异位胆囊一般有两种形成机制：胆囊在发育过程中起源于肝突的正常位置，然后再不断迁移到镰状韧带的左侧并突出于肝脏脏面而形成肝左叶胆囊，大多数胆囊的胆囊管直接汇入胆总管右侧。胆囊直接从左肝管发育而来，此种情况下胆囊管多汇入胆总管左侧。Nagai等[2]在1 621例行胆囊手术的患者中发现3例(0.2%)肝左叶胆囊是由于镰状韧带位置异常(右位廉状韧带)引起。John等[3]提出肝左叶胆囊常伴有全内脏反位，不伴有全内脏反位的肝左叶胆囊非常罕见。Gross等[4]回顾了148例先天性胆囊异位的病例中，只有7例提示肝左叶胆囊不伴有内脏全反位(4.5%)。本组有1例患者胆囊位于肝左外叶，且不伴有内脏全反位，实属罕见。

　　对于异位胆囊的手术治疗，我们认为关键是要明确有无胆囊管的变异。文献表明胆囊管的变异发生率大概在18%~23%[5]，术前明确胆囊管汇合变异对胆囊切除术中避免损伤胆管有十分重要的临床意义。胆囊管变异一般分为以下几种情况：胆囊管与胆总管并行;胆囊管低位汇合于胆总管;胆囊管或胆囊管分支汇入左肝管或右肝管;訛胆囊管汇入胆总管左侧;肝内胆管汇入胆囊管;胆囊管缺如或变短(长度<5 mm);先天性胆囊管扩张，直径大于5 mm;双胆囊管;訛右肝管汇入胆囊管[5]。目前胆道系统病变的检查首选B超。但大量文献表明，B超对于诊断胆道变异尤其是胆囊管低位汇合胆总管的诊断价值比较局限，而ERCP、PTC及MRCP对于诊断胆道变异的作用比较明确。Taourel等[6]研究171例行MRCP检查的胆道患者，诊断出胆囊管变异126例(74%)。据Dhulkotia等[7]统计报道，术前诊断异位胆囊难度较大，绝大多数异位胆囊是在开腹或腹腔镜手术中偶然发现。本组患者经B超检查怀疑胆囊异位4例(80%)，而行MRCP检查无一例提示有胆囊异位。因此，我们认为对诊断异位胆囊B超检查应为首选，而明确诊断主要依靠术中发现。尽管ERCP及MRCP诊断异位胆囊可能帮助不大，但可以发现有无胆囊管汇合异常，对术中避免损伤胆管有非常重要的价值。对术前怀疑有胆囊异位者，我们建议常规行MRCP检查以明确有无胆囊管汇合异常，为胆囊切除术提供指导。

　　胆管损伤仍然是胆囊切除术的严重并发症，具有发病时间长、生存率低及生活质量差等特点[8-9]。虽然目前报道胆囊切除术并发胆管损伤的发生率不大于0.7%，但实际的发生率并不能完全统计[10]。对于异位胆囊的手术治疗，预防胆管损伤的发生是最重要的环节。我们认为术前积极完善相关检查，明确是否存在胆道变异，尤其是有无胆囊管汇合异常;术中仔细操作，明确胆囊三角解剖，反复确认胆囊管、肝总管及胆总管三者的关系至关重要。但由于先天性异位胆囊较少见，且临床医生一般对异位胆囊缺乏应有的意识，因此，在临床工作中我们对异位胆囊患者行胆囊切除术时应当高度重视，避免损伤胆管。

　　【参考文献】

　　[1] 毛静熙，陈训如，罗丁，等. 异位胆囊的腹腔镜胆囊切除术[J]. 中华肝胆外科杂志，2000，6(3)：l65.

　　[2] Nagai M， Kubota K， Kawasaki K. Are left sided gallbladders really located on the left side?[J]. Ann Surg，1997，225(3)：274-280.

　　[3] Southam JA. Left sided gallbladder： calculous cholecystitis with situs inversus[J]. Ann Surg，1975，182(2)：135-137.

　　[4] Gross RE. Congenital anomalies of the gallbladder： a review of 148 cases with report of a double gallbladder[J]. Arch Surg，1936，32(1)：131.

　　[5] Wu YH， Liu ZS， Mrikhi R， et al. Anatomical variations of the cystic duct： two case reports[J]. World J Gastroenterol，2008，14(1)：155-157.

　　[6] Taourel P， Bret PM， Reinhold C， et al. Anatomic variants of the biliary tree： diagnosis with MR cholangiopancreatography [J]. Radiology，1996，199(2)：521-527.

　　[7] Dhulkotia， A Kumar S， Kabra V， et al. Aberrant gallbladder situated beneath the left lobe of liver[J]. HPB，2002，4：139-142.

　　[8] Zen Y， Harada K， Sasaki M， et al. Are bile duct lesions of primary biliary cirrhosis istinguishable from those of autoimmune hepatitis and chronic viral hepatitis? Interobserver histological agreement on trimmed bile ducts[J]. J Gastroenterol，2005，40(2)：164-170.

　　[9] Moore DE， Feurer ID， Holzman MD， et al. Long term detrimental effect of bile duct injury on health related quality of life[J]. Arch Surg，2004，139(5)：476-481.

　　[10] Wu JS， Peng C， Mao XH， et al. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy： sixteen year experience[J]. World J Gastroenterol，2007，13(16)：2374-2378.