胆总管一期缝合术在胆道外科的应用

　　作者：周蒙滔，孙洪伟，金约朋，朱椰凡，俞富祥，施红旗，张启瑜  作者单位：(温州医学院第一附属医院 肝胆胰外科，浙江 温州 325000)

　　【摘要】 目的 探讨胆总管一期缝合术的相对优点、临床指征以及并发症预防措施。方法 回顾性分析我院外科2003年11月至2007年3月间行胆总管一期缝合术的71例患者以及2006年10月至2007年3月间行T管引流术的128例患者的临床资料。结果 胆总管一期缝合术组与T管引流术组的首次肛门排气时间、术后补液量、术后住院时间、住院费用分别为(2.16±0.56)d与(3.02±0.29)d，(10.05±2.73)L与(13.56±4.82)L，(9.73±2.76)d与(15.85±6.09)d，(8393±283)元与(9836±296)元，两组之间的差异有统计学意义(P<0.01)。胆总管一期缝合术组中31例患者依据胆道镜探查，40例依据术中取石与术前影像学检查相符合作为判断胆道不存在结石的依据;全组未见胆道结石残余，仅有7例患者并发一过性胆汁渗漏，均未经特殊处理而愈。结论 (1)胆总管一期缝合术相对T管引流术有利于术后恢复。(2)术中确保胆道不存在残余结石和胆总管下端通畅是开展胆总管一期缝合术的前提条件。(3)严格掌握临床指征，注重处理要点是取得良好疗效的关键。

　　【关键词】 胆总管一期缝合术，胆道重建，临床指征，并发症

　　Application of primary common bile duct closure after choledochotomy in biliary surgery

　　ZHOU Mengtao， SUN Hongwei， JIN Yuepeng， et al. Department of Hepatobiliary & Pancreatic Surgery， the First Affiliated Hospital， Wenzhou Medical College， WenZhou 325000

　　Abstract Objective To investigate the relative advantage， clinical indications and the preventive measures of primary closure of the common bileduct after choledochotomy. Methods Clinical data of 71 patients undergone primary closure of the common bile duct from November 2003 to March 2007 and 128 patients undergone T-tube drainage from October 2006 to March 2007 in our hospital were analyzed retrospectively. Results The time of the first postoperative aerofluxus， postoperative duration of hospitalization， the average volume of transfusion after surgery and the fee-for-service of the two groups were (2.16±0.56) vs (3.02±0.29)d， (9.73±2.76) vs (15.85±6.09)d， (10.05±2.73) vs (13.56±4.82)L and (8393±283.03) vs (9836±296.21)yuan. The differences between two groups were significant in statistics (P<0.01). To prove that there was no residual stone in the bile duct in the 71 patients with primary closure of the common bile duct， 31 patients underwent choledochoscope， the other 40 patients based on the identical outcomes of the preoperative inspections and the intra-operative situations. No residual stone was found in the 71 patients of primary duct closure group. Postoperative bile leakage was seen in 7 patients of primary duct closure group， and all of them recovered after conservative treatment. Conclusion (1)Compared to T-tube drainage， the primary common bile duct closure is more helpful to postoperative recovery. (2)The preconditions for the primary common bile duct closure are the guarantee of no residual stone and the guarantee of the unobstructed inferior extremity of common bile duct. (3)To control strictly the clinical indications and the main points of treatment is the key of the primary common bile duct closure.

　　Key words primary common bile duct closure; biliary reconstruction; clinical indications; complications

　　目前胆总管一期缝合术的报道日渐增多，一期缝合术是否比T管引流术更具优越性?倘若有，其适应证如何?其常见的并发症又如何?采取何种措施预防?这一系列问题依然困扰胆道外科界。本研究结合我院外科2003年11月至2007年3月期间行胆总管一期缝合术的71例患者以及2006年10月至2007年3月期间行T管引流术的128例患者的临床资料进行分析，就上述相关问题作如下探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 临床分组 (1)2003年11月至2007年3月间，其中行胆总管一期缝合术患者共71例，男15例，女56例，年龄34~78岁，平均(57.3±14.8)岁。(2)006年10月至2007年3月间，行T管引流术128例，男31例，女97例，年龄30~79岁，平均(56.8±14.2)岁。

　　1.2 临床处理要点

　　1.2.1 术前检查 两组患者术前均行B超、CT、MRI(MRCP)检查，其中胆总管一期缝合组71例患者明确单纯胆总管结石23例，合并胆囊结石39例，怀疑胆总管结石9例，全组排除存在肝内胆管结石。而T管引流术组中单纯胆总管结石63例，合并胆囊结石54例，怀疑胆总管结石11例，其中13例患者合并肝内胆管结石。

　　1.2.2 术中处理要点 ①两组患者术中均明确胆总管下端通畅，确认方法有采用4号胆道探子或者8号导尿管通过Oddi括约肌。②行胆总管一期缝合术组所有患者均确认胆总管内无胆石残留。全组应用胆道镜探查明确者31例;其余40例由于术前诊断结石数量与术中取出相符合，且术中临床经验亦确认无结石残留。③行胆总管一期缝合术组所有患者均采用5-0无损伤血管缝线进行缝合，腹腔镜手术采用间断、全层、黏膜对黏膜缝合;开腹患者采用全层连续来回黏膜对黏膜缝合。所有患者均于文氏孔留置引流管。④T管引流组均联合胆总管切开取石术，合并有肝内胆管结石的13例患者的手术方式亦是如此，因这13例患者的结石所在位置不高且肝内胆管扩张明显，故均未行高位胆管切开或肝叶切除术。

　　1.2.3 术后恢复观察 根据患者具体情况进行补液，经验性预防性应用抗生素。肠蠕动功能恢复时间多在术后2~3 d，胃肠减压管多于术后2~3 d拔除，并逐渐恢复口饲饮食。当患者病情好转、已恢复口饲饮食，每日引流量少于20 ml时，可拔除腹腔引流管。胆总管一期缝合组中有7例患者于术后3~4 d出现胆汁性引流液，均未经特殊处理自行消失。其余观察指标见表1。

　　2 讨论

　　2.1 胆总管一期缝合术的优越性探讨 本研究结果显示胆总管一期缝合术相对T管引流术在首次肛门排气时间、术后补液量、术后住院时间、住院费用等指标更具优越性，而这4项指标结果的比较均提示胆总管一期缝合术相对T管引流术，更有利于病情恢复。究其原因，我们认为可能与下列因素有关：①减少体液和胆盐的流失：T管引流术患者在T管开放时间内会引起体液和胆盐的丢失，从而引起食欲不振、精神萎靡，影响术后恢复。本组资料显示：T管引流术组比一期缝合术组补液量多3 500 ml左右。②减少异物刺激，降低胆道感染的发生机会：T管是一种异物，可刺激胆道组织引起炎症。Karsten等[1]研究发现，胆道内放置支架会引起胆管壁炎症，从而导致纤维化、管壁增厚，甚至狭窄，其胆汁细菌培养阳性率高达82%，且为混合细菌感染;而不放置支架的患者上述并发症发生率相对较低，细菌培养阳性率仅为24%，且为单一菌种感染。③减轻患者精神负担：T管作为异物留置体内，或多或少会对患者造成一定程度的心理压力;术后T管护理、造影、拔除等工作均可增加医务人员工作量，增加医疗费用。此外，值得一提的是，胆总管一期缝合术因不存在T管，因而也就避免拔除T管导致胆汁性腹膜炎的后顾之忧。

　　2.2 胆总管一期缝合术的指征 尽管胆总管一期缝合术相对T管引流术具有上述某些优越性，但仍不能替代T管引流术成为胆道术后重建的“金标准”术式。严格掌握其临床适应证，合理选择胆总管一期缝合术或T管引流术，才能使患者获得最大的益处。我们认为，开展胆总管一期缝合术的指征：①确认胆道不存在残余结石;②胆总管下端必须通畅;③无胆管狭窄;④不存在急性化脓性胆管炎;⑤不合并胰腺炎。不符合上述条件者则应行T管引流术。本组17例行胆总管一期缝合术的患者均符合该指征。

　　在上述指征中，第一、第二条属于必要条件，亦即无论如何必须满足的条件;其余三条可由临床医师酌情把握。那么，如何确保胆道不存在残余结石?①术中胆道镜检查是最有效的确认手段之一[2]。②术前MRCP检查结果与术中所见完全符合者。③术前多项影像学检查(B超、CT检查等)结果一致，且与术中所见符合者，也可作为条件之一，但需慎重，最好行胆道镜检查确认。④存在肝内胆管结石者，一律应行术中胆道镜检查确认。本组有31例于术中行胆道镜检查，16例术前行MRCP检查，24例术前多项影像学检查(B超、CT检查)结果一致。此外，确认胆总管下端通畅的方法有：胆总管下端能通过8号以上导尿管或者4号胆道探子;术前若能获得证实胆总管下端通畅的明确的影像学资料(如MRCP)则更佳。本组术前获得MRCP资料证实者16例。

　　2.3 胆总管一期缝合术的常见并发症及其预防措施 本组临床资料显示，胆总管一期缝合术的常见并发症有短暂性胆汁性渗漏，共7例，均未经特殊处理而愈。除本组临床资料中出现的并发症外，常见的并发症还有：胆道残余结石、术后胆管狭窄、术后胰腺炎。

　　如何预防并发症具有非常重要的意义。首先，胆总管一期缝合术后残余胆道结石，在我国目前的医疗环境下可能会引起医疗纠纷，应当慎之又慎，预防措施除上文论及之外，最好能拍摄胆道镜检查的照片，或者术中胆道造影获取X线摄片留取证据;此外，应尽可能减少将经验判断作为无残余结石的依据例数。已如上文。胆汁性渗漏的原因有：胆管下端痉挛或狭窄引起的胆管内高压以及“针眼”渗漏。预防的方法有尽可能采用无损伤血管缝线，来回连续缝合，本组胆汁性渗漏的7例患者均见于间断缝合者;此外，术后有效的胃肠减压，可能对此有所帮助;对于此类患者无一例外地放置腹腔引流管。文献报道可采用新型医用生物胶[3]、预置鼻胆管引流[4]、输尿管导管胆道引流[5]以及胆道内置管引流[6]等技术进行预防。这些技术不仅可预防胆汁漏，而且还可能预防胆总管下端狭窄、术后胰腺炎。对于胆管缝合处狭窄的预防，最重要的是要重视患者胆总管条件的选择，胆总管扩张明显，管壁较厚者多不易发生狭窄;倘若胆总管壁薄且扩张不明显者，应行T管引流为宜。

　　【参考文献】

　　[1] Karsten TM， Bosma A， Klopper PJ， et al. Mophologic changes of extrahepatic bile duct during obstruction and subsequent decompression by endoprosthesis[J]. Surgery，1992，111(5)：562-568.

　　[2] 蔡福珍，王坚. 显微胆道镜胆总管探查后不放T管的体会[J]. 中华普通外科杂志，1999，14(5)：393-394.

　　[3] 刘朝晖，朱智辉，谢开汗，等. 腹腔镜胆囊切除术中使用OB胶预防胆漏37例报告[J]. 中国内镜杂志，2003，9(10)：71-72.

　　[4] Chong VH， Jalihal A， Tan KK， et al. Nasobiliary drainage for traumatic bile duct injury[J]. Gastrointest Endosc，2008，67(2)：387-388.

　　[5] 丁明金，张俊华，赵国栋，等. 输尿管导管胆道引流用于胆总管探查及胆管一期缝合手术218例临床观察[J]. 中国普通外科杂志，2004，13(7)：499-501.

　　[6] Griniatsos J， Karvounis E， Arbuckle J， et al. Cost-effective method for laparoscopic choledochotomy[J]. ANZ J Surg，2005，　75(1-2)：35-38.