956例腹腔镜胆囊切除术治疗复杂胆囊病变体会

　　作者：王蔚蓝，钱章选，孙海明，余育晖 作者单位：长兴县人民医院 外科，浙江 长兴 313100

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)在复杂胆囊疾病中安全有效而实用的操作方法。方法 手术操作中，对于操作难度较大的LC，应用“前后结合、吸推结合、面线结合、顺逆结合、分别夹闭、粗管套结、伤胆保管、开管取石、有效止血”的操作方法。结果 956例操作复杂的LC手术中，除5例中转开腹以外，其余全部腹腔镜下成功，手术时间为25~150 min，平均50 min。结论 复杂的LC术中，应以安全为原则，仔细操作，区别对待，应当可降低中转开腹率及并发症的发生率。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜，复杂胆囊病变，外科手术

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 全组共956例，男335例，女621例。年龄12~82岁，平均48岁。诊断分别为：急性胆囊炎512例;胆囊动脉异常者120例;副肝管35例;胆囊管异常者162例;葫芦型胆13例;上腹部手术史13例;胆囊三角粘连结构不清，胆囊管结石96例;胆囊与胆总管紧密粘连无法剥离而中转开腹5例(胆囊十二指肠瘘2例，胆囊癌3例)。

　　1.2 手术方法 皆为气管插管静脉复合麻醉。患者体位采用头高、左倾各15°。一般于脐下插入10 mm的trocar，建立人工气腹，维持气腹压力10~14 mmHg，置入镜头，环视腹腔，探查穿刺时有无副损伤及胆囊周围情况。另外于右腋中线稍前方肋缘下2~3 cm插入1个5 mm的trocar，置入抓钳，于剑突下4~6 cm作一切口插入一10 mm的trocar，置入分离钳，遇有难度的胆囊可另外于右锁骨中线肋缘下2~3 cm处再加1个穿刺孔。术中遇有特殊情况或操作困难的LC时，应按如下所述谨慎小心地酌情处理：对胆囊三角关系辨别不清时，可以分别对前、后三角区进行分离——前后结合;三角区关系不清，或脂肪过多难以解剖时，用吸引器边推边吸，多可见胆囊管及胆囊动脉——吸推结合;在明确胆总管走向后，操作应在胆总管前壁平面以上，右侧壁线之右进行——面线结合;顺行无法切除时，可采用顺逆结合法行胆囊切除——顺逆结合;辨清各管关系后，尽可能对胆囊管和胆囊动脉分别夹闭——分别夹闭;若胆囊管径大于钛夹时，则需作体外套结，或先把胆囊管离断，再在残端上套结[1]——粗管套结;胆囊与胆管之间结构不清时，要尽量贴着胆囊分离，甚至可残留部分胆囊壁，以避免造成胆管损伤，多用吸引器刮吸，应本着宁伤胆囊、勿伤胆管的原则进行——伤胆保管;对于胆囊管结石嵌顿无法推动的患者，因结石位于三管汇合处的上方，无法施行胆囊管的夹闭，可在结石远侧胆囊管处切开(保留近侧完整胆囊管约0.5~1 cm，以备钛夹夹闭)，向切开处推动结石后取出结石——开管取石;三角区出血的电凝止血均应在胆总管前壁平面以上进行，对于胆囊动脉近断端较短，无法夹闭时，可用分离钳夹住出血点后电凝止血，位置较深又无法确切施夹者宜压迫止血——有效止血。

　　2 结果

　　956例中，除5例因上述因素中转开腹手术外(胆囊十二指肠瘘2例，胆囊癌3例)其余病变均在腹腔镜下完成。手术时间为25~150 min，平均50 min，留置引流管26例，留置时间为1~3 d，平均引流量为50 ml，除5例中转开腹外，其余病例住院时间为2~4 d，1例术后发生腹壁血肿，6例穿刺孔感染，全组无再次手术，均痊愈出院。

　　3 讨论

　　在3 052例LC操作实践中，尤其是956例复杂胆囊疾病的操作实践中，通过不断实践、体会，我们有以下的操作经验：?譹?訛前后结合——胆囊切除的操作应从胆囊的后三角开始，即首先撕开胆囊后三角的浆膜，沿哈德门氏袋向下寻找胆囊管，再解剖胆囊前三角，腹腔镜下的胆囊前三角即通常所称的胆囊三角，从实用的角度看，胆囊前三角比Calot三角实用，因为一旦明确了Calot三角，即明确了胆囊动脉和胆囊管，此时手术变得安全而简单。强调胆囊前三角和优先分离胆囊后三角，就是为了提高手术的安全性。在分离后三角的过程主要是分离出胆囊管的右、后侧壁，沿右侧壁向前分离，即可分离出整个胆囊管，胆囊前三角分为以胆囊颈管为中心的安全区和以三管汇合为中心的危险区，解剖应在安全区进行，决不能在危险区解剖[2]。?譺?訛吸推结合——三角关系不清或脂肪组织较多难以看清胆囊管，沿胆囊壁用吸引器边推边吸，以显露肝外胆管，而不是盲目地锐性分离，解剖Calot三角时容易跨越肝外胆管于其左侧将肝外胆管误认为胆囊管并将其游离切断[3]，后果较为严重，故术中千万要注意。?譻?訛面线结合——无炎症时的肝外胆管多呈淡蓝色，急性炎症时多呈淡红色，在看清胆总管后，操作应在胆总管前壁平面以上，胆总管右侧壁线之右进行，以防胆总管损伤的发生，笔者在操作时一直遵循该原则，未发生过肝外胆管的损伤。?譼?訛顺逆结合——胆总管难以辨明时，所有的操作均应紧贴胆囊，多用吸引器推吸，顺行切除困难时，可逆行切除，与开腹的逆行操作不同，腹腔镜下的逆行操作应尽可能在靠近哈德门氏袋处，从右侧向左侧分通一个局部，以这个分通的局部作为突破口，先向胆囊底部分离，再逐步向胆囊管分离，最后明确胆囊管，从胆囊底部开始操作的逆行切除在腹腔镜下会增加操作难度。在胆囊急性炎症时，胆囊壁水肿增厚，使胆囊的牵引十分困难，此时可在近哈德门氏袋处切开胆囊壁进行牵引，往往可以获得较好的暴露。?譽?訛分别夹闭——分清三管关系后，应分别对胆囊动脉与胆囊管施行钛夹夹闭，同时夹闭易致胆囊动脉夹闭不紧而发生出血，此时胆囊动脉多位于胆囊管的后上方，处理棘手，甚为被动。本组病例的手术中有过这样的教训。?譾?訛粗管套结——胆囊管粗大无法一次夹闭时，可采用粗管套结，即胆囊管径大于钛夹时，则需作体外套结，或先把胆囊管离断，再在残端上套结。在腹腔镜胆囊切除术中，将胆总管或肝管误认为胆囊管是最常见的损伤[4]，在胆囊管增粗的病例中尤应注意。当解剖中发现“胆囊管”增粗时，不要匆忙切断，应明确解剖出的“胆囊管”未进肝脏，并与胆囊壶腹部相连后才能切断。?譿?訛伤胆保管——即“宁伤胆，勿伤管”的原则，在LC术中无法清晰地辨认胆总管时，应绝对遵守这条原则，所有的操作应紧贴胆囊壁，多用吸引器刮吸，以免造成胆管损伤。?讀?訛开管取石——对于胆囊管结石嵌顿无法推动者，因结石多位于胆囊管入胆总管处，无法直接对胆囊管施夹，可在结石远侧切开胆囊管取石，切开不宜在结石嵌顿处，而应在其远侧切开，逐步靠近结石，以能取出结石为度，以防结石取出后无法夹闭，对结石位于胆管入胆总管口者，因切开后已无夹闭的空间，可先缝合切开之胆囊管，再施夹夹闭之。?讁?訛有效止血——对胆囊床的弥漫性渗血或胆囊三角区的出血，应首先用纱布压迫止血，多能收效[5]。压迫止血后，吸净凝血块，也有利于看清出血点，三角区出血无法施钛夹又确需电凝止血时，操作应在胆总管前壁平面以上进行，以免灼伤肝门部的胆管，造成日后高位胆管的狭窄，处理困难。对胆囊动脉的主干出血，术者左手的钳子应快速地夹住出血，吸尽积血，在明确肝总管不会损伤的情况下，施夹夹闭出血的胆囊动脉，对于胆囊动脉近断端较短，无法夹闭时，可用分离钳夹住出血点后电凝止血。本组无因出血而中转开腹的病例。值得一提的是，在电凝胆囊床前，应先吸净其上的血凝块，再将内窥镜向胆囊床推进，仔细检查可能存在的副肝管，尤其是胆囊后三角区域，以防术后胆漏的发生。

　　【参考文献】

　　[1] 吴阶平. 黄家驷外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1999：1339-1340.

　　[2] 吴建斌，黎介寿. 腹腔镜胆囊切除术的主要并发症及其对策[J].内镜，1996，13(1)：28-30.

　　[3] 王建球. 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因及处理[J]. 肝胆胰外科杂志，2004，16(2)：123-124.

　　[4] 李立波，李君达，蔡秀军，等. 影响腹腔镜胆囊切除术胆道损伤修复效果的因素[J]. 中华普通外科杂志，2003，18(5)：263-265.

　　[5] 刘志坚，段永辉. 腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理[J]. 中国实用外科杂志，2006，26(5)：380.