输注白蛋白在肝胆疾病术后的临床价值分析

　　作者：廖燕如 作者单位：(广东医学院附属西乡人民医院普外科，广东 深圳 518102)

　　【摘要】 目的：分析肝胆疾病术后患者输注白蛋白的临床价值。方法：使用前瞻性随机对照方法，将102例肝胆疾病术后早期的低白蛋白血症的患者随机分配到白蛋白组52例和生理盐水组50例，观察患者术后低白蛋白血症的发展、营养状态、术后液体平衡情况、术后并发症及住院天数。结果：不管有无输注白蛋白，肝胆疾病术后患者白蛋白水平均显著下降，两组的血浆白蛋白浓度下降幅度、营养指标、预后等均无显著性差异(P<0.05)。结论：对肝胆疾病术后早期低白蛋白血症，输注白蛋白并无临床价值。

　　【关键词】 白蛋白，低白蛋白血症，肝胆疾病术后

　　Value of albumin administration for patients underwent hepatobiliary surgery

　　LIAO Yanru

　　(General Surgery, Xixiang People's Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Shenzhen 518102, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate value of albumin administration for patients underwent hepatobiliary surgery. Methods: A total of 102 patients that were suffering from early stage hypoalbuminemia after hepatobiliary surgery were divided into albumin group (52 cases) and saline group (50 cases) in this prospective, randomized study. Parameters including the prognosis of hypoalbuminemia, nutritional status, fluid balance condition, and length of hospital stay were recorded and compared. Results: Plasma albumin concentrations of both groups decreased significantly, showed no significant differences between the two groups. Similar results were observed for the other observed parameters (P>0.05). Conclusion: Albumin administration after hepatobiliary surgery shows no clinical value for the patients′ recovery.

　　[KEY WORDS] Albumin;Hypoalbuminemia; After hepatobiliary surgery

　　我们在临床工作中发现大部分经历了肝胆外科中等或以上手术的患者在术后早期都会出现低白蛋白血症，然而，对于手术后的低白蛋白血症，是否应该输注白蛋白在国内、外均存在较大争议。2006年发表在英国医学杂志上的澳洲一项对6045例危重患者的研究表明用白蛋白或生理盐水复苏的临床结果是相似的，无明显差异[1]。然而国内并无相关的研究报告。本研究通过设计前瞻性研究方案，分析补充外源性白蛋白对提高白蛋白水平、营养状态、预后等的影响，从而分析肝胆疾病术后输注白蛋白在临床工作中的应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2008年6月～2010年6月期间在深圳市西乡人民医院普通外科经肝胆外科中等或以上手术的患者102例。男性54例，女性48例，年龄30～80岁。其中52例被随机分配到白蛋白组，50例被随机分配到生理盐水组。102例患者中，39例(38.2%)为肝破裂修补术(无失血性休克情况)，19例(18.6%)为肝破裂左外叶切除术，18例(17.6%)为胆囊结石切除术，15例(14.7%)为肝内结石切开取石术，8例(7.8%)为胆总管结石切开取石、T管引流术，3例(2.9%)为肝癌切除术。所有患者均无重要器官功能障碍。两组患者一般资料经检验差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 受试者入选条件

　　1.2.1 纳入标准(同时满足以下条件) (1)年龄18～80岁男性或女性患者;(2)接受肝胆外科中等或大手术后(包括但不限于肝胆肿瘤根治性手术者);(3)术前血浆白蛋白浓度>35g/L,血红蛋白浓度>90g/L;(4)肝功能CHILD A级;(5)手术中失血量不超过2000mL;(6)术后血浆白蛋白浓度<30g/L;(7)能够明白研究的程序及目的，自愿参与研究。

　　1.2.2 排除标准(达到排除标准的任何一项的患者将不能进入本研究) (1)对白蛋白有过敏史者;(2)24h尿量小于500mL;(3)有使用其他胶体扩容;(4)容量负荷过大引起肺水肿;(5)研究过程中怀孕、哺乳或即将怀孕、哺乳;(6)依从性差。

　　1.2.3 终止标准(达到终止标准中的任何一个的患者将终止本次的研究) (1)不配合研究(违背协议或失访等)或出于安全考虑;(2)研究开始后使用了方案以外的胶体制剂;(3)术后使用了血制品(除浓缩血细胞和血小板);(4)由于不良反应或严重并发症导致的研究中止，例如低血容量休克、感染性休克、瘘引起的水电解质及酸碱平衡严重失调等;(5)需要如重症监护室监护治疗;(6)病情需要输血浆或重组人生长激素。

　　1.3 方法

　　两组患者由同一组医生施行手术，术后由同一组护理人员护理。

　　1.3.1 分组

　　符合条件的患者被随机分配到白蛋白组和生理盐水组。白蛋白制剂选用德国ZLB BEHRING GMBH.公司生产的20%贝林人血白蛋白。血浆白蛋白、总白蛋白、前白蛋白浓度通过美国强生公司生产的AEROSET2生化检验仪检测。

　　1.3.2 治疗方法

　　所有患者术后禁食3d，通过中心静脉导管给予全静脉营养(TPN)支持，提供相同的热量(25kal/kg)和氮源(0.12g/kg)。第4天起逐渐进食流质饮食、普食。白蛋白组患者从术后当天开始每天静脉补充20%人血白蛋白100mL，连续补3d;生理盐水组患者从术后当天开始每天静脉补充生理盐水100mL，连续补3d作为对照。

　　1.3.3 观察指标 (1)术前检测血浆白蛋白、总蛋白、前蛋白;(2)术后当天(术后6～12h)和术后第1、2、3、5、7天检测血浆白蛋白、总蛋白、前蛋白;(3)观察记录术后28d内出现的并发症，包括死亡;(4)记录术后住院时间。

　　1.3.4 安全指标 (1)不良事件;(2)动脉血气分析;(3)实验室检查(血常规、尿液分析、肾功能、凝血功能等);(4)生命体征。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS13.0统计学软件。计数资料采用χ2检验进行比较，计量资料以(±s)表示，运用t检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般特征

　　两组受试者在年龄、性别、原发病、术前BMI、肝功能、术前血浆白蛋白水平、总蛋白水平、前白蛋白水平、血红蛋白水平、手术时间、手术类型、失血量及术中输液量均无统计学差异(P>0.05)(表1)。表1 两组基线资料比较

　　2.2 两组各指标的对比

　　2.2.1 血浆白蛋白、总蛋白及前白蛋白水平 两组术后血浆白蛋白水平均低于术前(P<0.01)，血浆白蛋白最低水平出现在术后6～12 h，见表2，两组术后白蛋白、总白蛋白及前白蛋白水平均无显著性差异(P>0.05),见表3。表2 两组术后当天、5d、7d血浆白蛋白水平与术前比较表3 两组术后血浆白蛋白、总蛋白及前白蛋白水平的比较

　　2.2.2 白蛋白水平变化幅度、恢复率及术后液体出入量

　　以术前基线水平为参考，两组术后白蛋白水平变化幅度差异无统计学意义(P>0.05)(表4);术后3d、5d白蛋白组、生理盐水组白蛋白恢复率(分别为57.5%、60.1%,71.5%、78.1%)差异无统计学意义(P>0.05);与生理盐水组相比，白蛋白组7d白蛋白恢复率更低(90.6% VS 76.3%),两组间的术后液体总入量及尿量无明显差异(P>0.05)(表5)。表4 两组白蛋白水平变化与基线水平的比较表5 术后1、3、5、7d液体入量与尿量的比较 mL/kg(±s)

　　2.2.3 术后并发症发生情况 两组术后并发症发生率相似，白蛋白组15例(28.8%)发生并发症，其中伤口裂开5例，肠梗阻3例，瘘(胆汁瘘、吻合口瘘)、腹腔感染、肺部感染各2例，脓毒症1例;而生理盐水组10例(20.0%)发生并发症，其中伤口裂开4例，瘘(胆汁瘘、吻合口瘘)3例，脓毒症2例，肠梗阻1例。两组间无明显差异(P>0.05)。

　　2.2.4 住院天数的比较 白蛋白组术后住院时间为(15.0±3.5)d,生理盐水组术后住院时间为(13.0±4.5)d，组间无明显差异(P=0.699)。

　　3 讨论

　　白蛋白是肝脏合成的一种低分子蛋白，由585个氨基酸组成。分子量为69kD。它是人体血浆蛋白的主要成分，血浆白蛋白的主要生理功能有：(1)维持血浆胶体渗透压以控制血容量;(2)运输功能，包括结合药物[2,3]。本研究显示了低白蛋白是肝胆大中等手术后早期常见的现象。血浆白蛋白浓度最低值出现在术后6～12h。我们考虑引起白蛋白浓度变化的原因是：(1)手术日大量输液引起血浆白蛋白稀释、低白蛋白血症。(2)术后应激状态下，白蛋白水平降低：①肝脏合成白蛋白的功能下降;②能量消耗增加，白蛋白分解增加以代偿能量消耗;③全身毛细血管通透性增加，而白蛋白分子较小，许多白蛋白分子渗出到血管外。(3)白蛋白随着术中失血而丢失。

　　大量输液引起的血液稀释以及白蛋白分子渗出到毛细血管外被认为是术后低白蛋白血症的主要原因[1,3-5]。Berg等[6]研究表明，输入胶体溶液会引起白蛋白血管外丢失。李维勤等以同位素I125标记白蛋白分子并观察白蛋白在应激状态下的分解和分布动力学，发现在应激状态下，白蛋白从血管内到血管外的分布明显增加，分解速率也明显加快[7]。

　　本研究结果表明，无论输注白蛋白与否，患者的血浆白蛋白浓度在术后6～12h明显下降(最低降至1.2g/dL，平均2.1～2.2g/dL)，而术后48h后明显回升(平均Alb≈3.0g/dL)。两组患者在术后5～7d均恢复至正常水平，这与我们考虑的术后低白蛋白血症的主要原因—血管通透性增加，白蛋白血管外渗是一致的。这也提示了在肝胆疾病术后早期，机体处于应激状态，输注外源性白蛋白可能增加白蛋白血管外渗，加重组织水肿及增加其他并发症的发生率。我们应当合理控制术中输液量和失血量，术后给予足够的能量供应，而不是输注外源性白蛋白。上述结果显示无论有无补充白蛋白，大部分肝胆疾病术后患者的低白蛋白血症在术后数天内可恢复。

　　作为营养学的指标，血浆白蛋白、总蛋白及前白蛋白在大部分患者的术后7d内恢复正常(无论有无补充白蛋白)。这些结果提示肝胆疾病术后早期补充白蛋白无论在纠正低白蛋白血症,还是改善患者营养状态上都无益处。大部分患者无需输注白蛋白或其他特殊处理均可恢复白蛋白正常水平。两组患者的白蛋白浓度术后下降幅度(与术前基线水平相比)无显著性差异，提示术后早期输注白蛋白并不能减少血浆白蛋白浓度的下降幅度。两组3d的白蛋白恢复率和5d白蛋白恢复率无明显差异，与生理盐水组相比，白蛋白组的7d白蛋白恢复率更低(P=0.035)。这可能跟输注外源性白蛋白抑制机体自身白蛋白的合成有关。而白蛋白的半衰期在术后应激状态下会缩短。Spiess等[8]用I125标记白蛋白分子，发现应激状态下白蛋白的半衰期是5～11d。经过5d后，白蛋白组患者机体中外源性补充的白蛋白相当大部分已被代谢掉，而该组患者的白蛋白自身合成能力又不如生理盐水组，这可能是白蛋白组患者术后7d白蛋白恢复率较生理盐水组患者要低的原因。两组患者术后液体总入量和尿量无显著性差异;两组的术后肾功能不全和呼吸功能不全的并发症发生率也无显著性差异。本研究结果显示输注白蛋白并不能减少术后液体总入量或减少术后肾功能不全及呼吸功能不全等的并发症。

　　在中等手术以上肝胆疾病早期补充外源性白蛋白并不能提高血浆白蛋白的浓度，对白蛋白恢复率无帮助，亦不可减少术后并发症的发生，相反的，白蛋白治疗组的并发症发生率绝对值比生理盐水对照组要更高，这与我们上面提到的术后低白蛋白血症与白蛋白分子渗漏到血管外，并加重组织水肿的发生机制是一致的。尽管两组的术后并发症发生率的差异无统计学意义，补充白蛋白并未显示能加快患者术后的恢复，两组的术后住院时间无明显差异。由于人血白蛋白价格贵，补充白蛋白增加了住院费用。总之，对肝胆外科术后早期低白蛋白血症患者即使血浆白蛋白浓度低至1.2～2.0g/dL。补充白蛋白无论在纠正低白蛋白血症，还是改善临床预后方面均无益处。

　　【参考文献】

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　　8 Spiess A,Mikalunas V,Zimmer M,et al.Albumin Kinetics in hypoalbuminemic patients receiving total parenteral nutrition[J].JPEN J Parentel Enteral Nutr,1996,20:424428.