肝门部胆管癌的手术治疗

　　作者：王捷，唐启彬 作者单位：中山大学附属孙逸仙纪念医院 华南肝胆医院，广东 广州 510120

　　【关键词】 胆管肿瘤，肝，外科手术，治疗

　　肝门部胆管癌或称高位胆管癌，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤。左右肝管汇合部的恶性肿瘤又称为Klastin瘤，占肝外胆管癌的58%～75%。

　　肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式。其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯可以认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。大多数病例肝门胆管癌早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，常会累及神经束膜、侵犯血管及肝脏组织、发生淋巴结转移，预后不甚理想。

　　1 R0切除是改善预后的关键

　　目前手术切除仍然是肝门胆管癌唯一可能获得治愈希望的方法。随着切肝技术的发展，联合肝叶切除的根治性切除和扩大根治性切除的逐渐普遍开展，手术切除率逐步提高，根治性切除率、生存率得到改善[1]。近二十年来，国内的手术切除率由10%上升至54.3%～83.3%，其中根治切除率为30%～50%左右。日本一些医疗中心的联合肝叶切除率为60%～90%。肝门部胆管癌的根治性切除率达50%～80%，5年生存率达30%～50%。

　　根据切缘有无癌细胞将手术方式分类如下。R0切除：切缘无癌细胞;R1切除：切缘镜下可见癌细胞;R2切除：切缘肉眼可见癌细胞。美国Lahey中心(100例)和日本Nagoya中心(155例)肝门部胆管癌统计显示[2]，患者总体5、10年存活率分别为7%、0和16%、12%，其中，R0 切除患者5、10 年存活率则分别为43%、0和25%、18%。郑树国等对201例肝门部胆管癌回顾分析，后期75例R0切除患者的术后1、3、5年存活率分别为90%～91%，40%～91%和13%～64%;而非R0切除仅为55%、10%和0。

　　2 联合肝切除在肝门部胆管癌根治术中的地位

　　根治性切除肿瘤，使切缘阴性，仅切除肿瘤通常是不够的，许多临床研究表明，仅切除肝门区肿瘤的结果往往是R1 或R2 切除，切缘阳性。近年来，已经很少有观点支持仅切除肝门区肿瘤，切除胆道肿瘤同时行部分肝切除术越来越得到人们的认可。为达到切缘5 mm内无癌的根治性切除标准，除Ⅰ型和部分Ⅱ型可仅做肝门胆管切除和淋巴清扫外，其余类型一般都需合并部分肝脏切除。此外，也可根据肝门胆管癌Bismuth 分型确定。一般认为对不同分型的肝门胆管癌采用下列术式最为合理：Ⅰ型行肿瘤局部切除;Ⅱ型可在局部切除的基础上，根据具体情况加尾叶切除或肝叶切除;Ⅲa型行局部切除+左半肝切除，Ⅲb型行局部切除+右半肝切除或肝中叶切除;Ⅳ型只能选择姑息引流术或行肝脏移植术。

　　3 尾状叶切除在肝门部胆管癌根治中的作用

　　肝门部胆管癌呈浸润性生长，其特点是肝端浸润大于十二指肠端浸润，黏膜下层浸润多于黏膜层浸润，故而很容易浸润尾状叶胆管。也可侵入门静脉系统后，经血行播散至尾状叶。Nimura等[3]对因高位胆管癌切除的尾叶标本进行了详细的病理检查，结果证实46例中的44例(95.7%)尾叶的胆管病理阳性，证实肝门部胆管癌外科治疗肝尾叶切除是必要的。Nagino等[4]报道193例肝门胆管癌病例中，124例合并肝段及尾叶切除，3年存活率为42.7%;5年存活率为25.8%。他们认为肝门部胆管癌多有尾状叶浸润，侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶，是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。不少学者主张连同尾状叶切除是为了增加手术彻底性，但此观点尚未获得普遍赞同。

　　4 淋巴结清扫在肝门部胆管癌根治中的作用

　　肝门部胆管癌多为腺癌，淋巴结转移发生率为30%～60%。淋巴结清扫是提高疗效的最重要措施之一。但关于淋巴结清扫范围仍没有统一标准。根据美国癌症联合会(AJCC) 的胆管癌分期标准(第6版)[5]，区域淋巴结包括胆囊管、胆总管旁、肝门部、门静脉旁、十二指肠旁、胰腺旁、腹腔干和肠系膜上淋巴结。

　　对于淋巴结清扫的范围，目前主流的观点是需从肝总动脉开始，整块切除肝十二指肠韧带上的淋巴、神经和纤维脂肪组织，包括肝动脉和门静脉的骨骼化。但在是否需要清扫肠系膜上动脉旁和腹主动脉旁的淋巴结的问题上，仍有争议。

　　5 血管切除/重建在肝门部胆管癌根治中的作用

　　肝门部胆管与肝动脉、门静脉间距平均不足2 mm，血管受侵多见。肝门部胆管癌浸润肝动脉或门静脉以往被认为是手术禁忌证。随着血管外科技术的提高，这些禁忌被打破，浸润的门静脉连同肿瘤一并切除，门静脉主干之间、主干-门静脉左支间端端吻合、髂外静脉补片移植重建门静脉等技术应用于重建。

　　关于累及门静脉的HCC处理观点多持积极态度：一方面，联合门静脉切除能够减少肿瘤细胞残留，提高根治切除率;另一方面，此术式也能避免术中触摸挤压肿瘤，减少转移机会，更符合“无瘤术”原则。门静脉为肝脏提供70%～75%的供血量，进入肝内，其分支主要营养肝实质细胞，因此对肝功能的维持和恢复具有至为重要的作用。目前公认的是，门静脉切除后必须予以重建，且保留充足的血供。根据肿瘤侵犯程度的不同，门静脉切除的方式包括：部分静脉壁切除修补;门静脉楔形切除修补;门静脉主干切除后对端吻合;门静脉主干及左(右)支部分切除后主干与左(右)支对端吻合;门静脉切除后自身血管移植或人造血管替代。对于门静脉切除重建的疗效，有学者认为门静脉切除可以显著提高进展期肝门部胆管癌患者的存活率。Neuhaus等[6]总结了80例手术切除的肝门部胆管癌患者的随访资料，行门静脉切除患者的5年存活率高达65%，而未行门静脉切除者仅为28%。而且，门静脉切除重建并没有带来更高的手术死亡率和并发症发生率。

　　目前联合肝动脉的肝门部胆管癌切除术仍然存在争议。主要为肝动脉切除后是否重建的问题。部分学者认为肝动脉切除后不需重建，理由是动脉重建后有一定的吻合口出血、血栓形成等并发症发生率，尤其对于肿瘤较大、已经包绕肝动脉者，肝动脉有可能已经闭塞，侧支循环已经形成。但对于动脉仅局部受侵者，多数学者主张行肝动脉切除后重建[7]。肝动脉切断后侧支循环很难短期内建立，肝内外胆管要经历较长时间的缺血期。文献报道行肝动脉切除术后未重建者，术后胆道并发症发生率为100%;而行动脉重建者，并发症的发生率仅为20%。因此，肝动脉切除后即时重建，对术后减少并发症的发生有着重要的意义。对于无法重建者，国内外已有学者行门静脉动脉化，即将肝动脉的断端与门静脉的侧壁行端侧吻合，以达到恢复肝脏动脉血供的目的，但仅限于个案报道，其可行性和有效性尚待进一步验证。

　　6 门静脉栓塞在肝门部胆管癌根治中的作用

　　肝门部胆管癌根治性手术常需联合肝叶切除，必须考虑残存肝脏功能容量的问题。意大利学者提出对欲切除的半肝，术前通过门静脉栓塞，使其萎缩，使保留的半肝代偿性肥大，以减少术后肝功能衰竭的发生率。不同的研究表明，实施门静脉栓塞2周后，对侧正常肝脏的体积可以增加9%～25%。目前国际上对残肝小到何种程度才需要进行患侧肝脏的门静脉栓塞目前尚无定论，一般认为当残余肝脏体积为全肝体积的25%～40%时，实施门静脉栓塞可以有效降低术后肝功能衰竭的发生率。日本学者[8]报道240余例肝脏大部分切除的患者术前进行门静脉栓塞，术后肝脏功能衰竭的发生率从该方法实施前的33.3%降低到23.8%，围手术期死亡率从21.9%降低到9.5%，而从2001年到报道时的死亡率更是低至1.6%。但是也应当看到门静脉栓塞可能发生的并发症，包括正常肝脏的异位栓塞、腹腔内出血、胆道出血、肿瘤进展以及健侧肝脏无代偿性肥大可能。以上并发症的总体发生率不同的报道从7.5%到14.8%不等。即便如此，目前日本大部分外科医生仍然将术前PVE作为常规手段。

　　7 日本的三联手段

　　为达到联合多段肝、门静脉切除增加根治性、减少术后复发的目的，又要防止术后肝功能衰竭，日本学者提出了三联手段：?譹?訛先行肝管引流减黄，使血胆红素降至较低水平，以消除梗阻性黄疸对患者的损害。?譺?訛栓塞受侵犯、需切除侧肝门静脉约2～3周，使保留侧肝增生肥大，以提高多肝段联合切除肝储备。?譻?訛肝门部胆管癌联合多肝段和门静脉切除。日本Kawasaki等[9]报道应用三联手段治疗79例肝门部胆管癌，R0切除的5年存活率为40%;Seyama等[10]报道应用三联手段连续治疗58例肝门部胆管癌，5年存活率达40%。

　　8 肝移植

　　此种术式目前尚有争议。反对者认为花费大量的人力、物力，同时耗费宝贵的供肝资源而仅仅达到改善生活质量的目的，不值得。提倡者认为肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点，是肝移植的良好适应证。Robles等[11]在1990-2003年对36例已经不能切除的肝门部胆管癌患者施行全肝切除加原位肝移植术，术后1、3、5年的生存率分别为82%、53%和30%，达到与根治性切除组相似的疗效。Iwatsuki等[12]提出的肝门部胆管癌肝移植术的适应证为：①已确诊为Ⅱ期患者，开腹探查无法切除者;②拟行R0 切除但因肿瘤中心型浸润，只能作R1或R2切除者;③手术后肝内局部复发者。

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