肝内胆管结石276例治疗经验

　　作者：吴金术，吕品，蒋波，尹新民 作者单位：(湖南师范大学第一附属医院 肝胆外科，湖南 长沙 410005)

　　【摘要】 目的 总结肝内胆管结石的治疗经验。方法 对我院2005年5月至2006年7月间收治的276例肝内胆管结石的诊断和治疗进行回顾性分析。结果 全组无手术死亡病例，术后并发症21例，发生率7.6%，包括切口脂肪液化14例、胆瘘6例、腹内出血1例，均经保守治疗痊愈，未出现膈下脓肿、胆道出血、胆肠吻合口瘘等并发症。施行肝叶切除、肝胆管盆式Roux?鄄Y术者的术后残石率为10.9%(27/253)。结论 肝内胆管结石治疗应遵循个体化方案，选择适当的手术方法，提高手术技巧，这对降低残石率、减少并发症发生率十分重要。

　　【关键词】 肝疾病;肝胆管结石;并发症;外科手术

　　Treatment experiences of hepatolithiasis in 276 cases

　　WU Jinshu， LV Pin， JIANG Bo， et al. Department of Hepatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University， Changsha 410005

　　Abstract Objective To summarize the experience on surgical treatment of hepatolithiasis. Methods Data of 276 patients hospitalized for hepatolithiasis from May 2005 to July 2006 were collected and analyzed retrospectively. Results There was no mortality in operation. The incidence of complications after operation was 7.6%， including wound infection (14 cases)， bile fistula (6 cases) and abdominal hemorrhage (1 case). Subphrenic abscess， bile tract bleeding and anastomotic leaks did not happen among these cases. In the hepactomy and basin cholangio  enterostomy groups， the rate of residual stones after operation was 10.9% (27/253). Conclusion The treatment of hepatolithiasis should be individualized， selecting appropriate operative approach and improving operative technology would be important for descending the rate of residual stones and complications.

　　Key words liver disease; hepatolithiasis; complication; surgery

　　肝胆管结石是常见病，诊疗较为复杂，术后残石率仍然较高。为了提高诊疗水平，我们对湖南师范大学第一附属医院2005年5月至2006年7月间收治的276例肝胆管结石进行回顾性分析研究。所有病例无手术死亡，残石率为10.9%，较上世纪80年代有显著进步。现就其诊疗中的几个问题谈谈我们的经验。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2005 年5月-2006年7月，湖南师范大学第一附属医院肝胆外科共收治各类肝内胆管结石276例，其中男116例，女160例，年龄为9~75岁。其中215例肝内胆管残余结石，占全组77.9%，既往实施肝胆手术平均为2.45次，其中4次手术以上者68例(24.6%)，复发结石17例(6.76%)，既往手术包括总胆管探查+T管引流术、肝叶切除术、胆肠Roux?鄄Y内引流术、总胆管十二指肠吻合术等。经T管瘘道纤维胆道镜取石最多者达39次。6例为肝叶切除术后复发结石，复发时间平均为8年。

　　全肝弥散性肝内胆管结石指左右肝内胆管均有胆石。局限性结石占全组的81.9%，位于左肝内胆管最多(64.6%)，其次为右肝后叶胆管上、下段。结石性质为胆色素性结石者266例(96.4%)，9例为胆固醇性结石。肝内胆管结石合并胆管狭窄者占92%，胆管狭窄多位于萎缩肝叶胆管口，亦可位于肥大肝叶胆管口。一级肝门胆管狭窄多为环状狭窄，呈管状狭窄者24例。胆管狭窄可表现为多段(多级)胆管连续性狭窄(“藕节状”狭窄)，也可为跳跃式狭窄。病理报告为胆管癌者16例，非典型重度增生者16例。胆管解剖变异主要有右肝管缺如、左肝管缺如、左右肝管缺如、左右肝管肝外低位汇入，左右肝管异位汇合等。如右肝后叶胆管汇合于Ⅸ段[1]胆管，Ⅸ、Ⅰ段胆管共干汇合于左肝管，右肝前叶胆管汇合于左肝管等。肝胆管结石常合并有各种各样的并发症，占76%。肝萎缩肥大可表现于任何肝叶肝段，主要表现为左肝肥大、右肝萎缩，右肝肥大、左肝萎缩，左右肝萎缩、尾叶肥大，左肝外叶肥大、左肝内叶及右肝萎缩等。并发胆管癌者占全组的11.59%(32/276)，表现为胆管细胞癌、肝门胆管癌。出现在左肝外叶的胆管细胞癌有21例。胆瘘表现为胆外瘘、胆内瘘二种，后者为左肝管内瘘、支气管胆瘘等，主要出现在左肝外叶及右肝后叶胆管内。胆源性肝脓肿主要出现在左肝外叶、右肝后叶。肝内胆管急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)表现为右上腹疼痛、寒战、高热。

　　1.2 外科处理 全组均采用全身麻醉，右肋缘下切口38例，屋顶式切口26例，右上腹J型切口212例。其中行择期手术266例，占96.4%，急诊手术10例，手术前行鼻胆管引流24例，症状控制10 d后再择期手术。手术方式见表1。

　　术中配合纤维胆道镜检查52例(18.8%)。联合Ⅸ、Ⅰ段的肝叶(段)切除者39例。记忆合金支架网用于肝胆管结石并肝门胆管癌及已失去根治性切除机会者。

　　外科手术采用微创外科技术及医用创面封闭胶处理肝创面、胆肠吻合口等。行肝胆管盆式Roux?鄄Y内引流术未放置桥袢引流管者21例，占26.9%(21/78)。肝叶切除未放置膈下引流管者84例，占38.7%(84/217)。

　　1.3 结果 全组无手术死亡病例，术中输血率为4.7%(13/276)。术后并发症发生率为7.6%，包括切口脂肪液化14例、胆瘘6例、腹内出血1例，均经保守治疗痊愈，无膈下脓肿、胆道出血、胃肠吻合口瘘等并发症。术后经B超、CT等影像学检查表明，施行肝叶切除、肝胆管盆式Roux?鄄Y术者的残石率为10.9%(27/253)。

　　2 讨论

　　近些年来，肝胆管结石的发病率总体下降，但在局部地区仍然是影响人体健康的常见病[2]。2005年5月-2006年7月湖南师范大学第一附属医院肝胆管结石占同期收治胆石病的15.5%。

　　半个世纪以来，由于同道们的不懈努力，使肝胆管结石手术的残石率从原来的72%降至17%[3]，但其治疗的难题仍然不少[4-8]。1983年6月-2006年7月，我院共收治肝胆管结石6 000余例，使我们对此疾病有了更进一步的了解。2005年5月-2006年7月收治各类肝胆管结石276例，残石率10.9%，为了进一步降低残石率，现就肝胆管结石诊疗中的几个问题谈谈我们的看法。

　　2.1 肝胆管结石的诊断 目前尚无统一的方案，本组肝胆管结石合并胆管狭窄占92%，胆管变异占52.9%，胆管结石并发症占76%，因此，肝胆管结石的诊断应包括胆石的部位及类别、胆管狭窄变异及并发症等方面。

　　2.2 肝胆管结石的处理原则 肝胆管结石的处理是一个综合的系统工程。外科手术只是治疗链中的一环。肝胆管变异占52.9%，而且许多病例在治疗过程中因忽视胆管变异而造成多次胆道手术。肝胆管结石的手术原则应是“清除结石、解除狭窄、矫治畸型、切除病肝、通畅引流”20字为妥。

　　2.3 肝胆管结石的处理应遵循个体化方案 其理由如下：?譹?訛肝胆管结石病情千变万化，没有一种万能的手术能治愈各类肝胆管结石。本组中施行肝叶(段)切除者占78.6%，肝胆管RouxY内引流者占28.3%、总胆管探查+T管引流者占5.4%、肝内胆管置管引流者占1.1%、肝移植占0.72%，即使肝脏的切除也包括左肝外叶切除、左半肝切除、右半肝切除、尾叶切除等。?譺?訛只有根据患者的具体情况采用相适应的治疗方案才能获得最佳的治疗效果。本组中肝胆管残余结石占77.9%，既往胆道手术4次以上者24.6%，有各种肝胆管结石并发症者占76%，由于采用了相适应的手术方式，无手术死亡病例，残石率仅为10.9%。?譻?訛对具体的病例，采取相适应的治疗方式能达到最好的效果。本组中有3例右肝萎缩、左肝肥大、左肝管口狭窄并发胆汁性肝硬化、胆管壁静脉曲张、肝内胆管型AOSC，采用了结石感途径切开胆管放置导管引流，延长了生命。如果仅切除左肝外叶，或行肝总管切开作肝胆管盆式Roux?鄄Y术，患者术后可能死于肝功能衰竭。因此，肝内胆管置管引流是该3例患者最好的手术方式。

　　2.4 严格掌握各种手术方式指征 肝叶(段)切除指征包括：①局限于一叶(段)的胆石或胆管的狭窄。②全肝结石，切除胆石较多胆管狭窄严重的肝叶(段)。③胆管结石并发胆管癌，胆道出血、胆源性肝脓肿、胆瘘的肝叶(段)。肝胆管盆式Roux?鄄Y内引流术的指征包括：①一级肝门真性狭窄。②肥大的肝叶结石合并胆管狭窄。③肝胆管结石并发肝门胆管癌根治性切除。

　　2.5 外科手术技巧的选择

　　2.5.1 肝叶(段)切除 ①止血方法。止血方法很多，包括拟切肝叶(段)的解剖性肝动脉、门静脉支的结扎或肝动脉支的结扎加Pringle法能达到良好的止血效果，对肝缺血的损伤最小，而且能从容不迫进行，全组术中输血率4.7%。②断肝用钳夹配合四边法。③肝断平面应掌握在狭窄胆管以上1 cm左右，胆管断端应敞开。④清除胆石后，肝断面胆管宜单独缝闭，敞开肝断面。

　　2.5.2 肝胆管盆式Roux?鄄Y内引流术 ①肝胆管盆应在狭窄胆管以上，切忌将变异胆管遗漏在肝胆管盆外。②充分松弛桥袢空肠系统，经结肠后与十二指肠同步，而不是跨越。③采用微创外科技术作肝胆管盆与桥袢空肠吻合，吻合口应一层，袖口式外翻，间断缝合，确保内壁光滑。

　　2.5.3 引流管与医用创面封闭胶的应用 ①引流管：长时间以来，切除肝叶，肝断面附近放置引流管、肝胆管盆式吻合口周围放置引流管进行内引流，已为共识。但是，引流管也给患者带来痛苦。加之外科技术的提高，微创外科技术以及创面封闭胶的应用后本组引流管放置率仅为27%，没有因此而出现胆瘘等并发症。说明只要技术可信，措施得力，引流管无需常规放置。②医用创面封闭胶：对于外科医生来说，手术总是从不会到会做、再到做好直至做美，要让别人看你做手术是一种艺术享受。本组在肝断面、肝肠吻合口等各种创面使用医用创面封闭胶，有效地减少了并发症，增加了手术的安全性及美感。

　　【参考文献】

　　[1] Counaud C. Surgical anatomy of the liver revisited Ch4. Anatomy of the dorsal sector of the liver. New consideration on liver anatomy[M]. Paris： Pers Ed，1989：26-39.

　　[2] 陈希纲，刘家奇，王文光. 肝胆管结石在胆道外科中的重要地位[J]. 肝胆外科杂志，1998，6(3)：167-169.

　　[3] 吴金术. 肝胆管盆式内引流术治疗肝胆管结石的手术方法[J]. 中华普通外科杂志，2001，16(6)：378

　　[4] 黄志强，刘永雄. 肝内胆管结石的外科治疗(40年回顾)[J]. 中国实用外科杂志，1997，17(3)：140-144.

　　[5] Uchiyama K， Onishi H， Tant M， et al. Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis[J]. Arch Surg，2002，137(2)：149-153.

　　[6] 曹文声，范钦桥，吴新军，等. 肝胆管结石的治疗模式选择与评价(附703例分析)[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(1)：47-49.

　　[7] 董家鸿，黄志强，蔡景修，等. 规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病[J]. 中华普通外科杂志，2002，17(7)：418-420.

　　[8] 何晓，廖庚进，王小农. 肝内胆管结石治疗体会(附334例报告)[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(2)：106-108.