胆管—十二指肠T管架桥内引流治疗恶性梗阻性黄疸32例
发表时间：2010-11-05 浏览次数：340次
作者：钟春传 作者单位：广西兴业县人民医院，广西?兴业?537800
【摘要】目的 探讨胆管—十二指肠T管架桥内引流术治疗恶性梗阻性黄疸的效果及可行性。方法 对32例恶性梗阻性黄疸患者采取胆管—十二指肠T管架桥内引流术治疗。结果 除有1例出现胆瘘延期出院外，其余病人均顺利恢复，术后1周血清总胆红素水平降低50%。经3～12个月随访，30例黄疸消退，2例轻度黄疸。结论 本术式治疗恶性梗阻性黄疸减退黄疸效果良好，手术并发症少，能有效地延长病人生命。
【关键词】 肿瘤 黄疸 阻塞性 引流术 胆管 十二指肠
我院自2001年1月～2007年10月对32例恶性梗阻性黄疸病人行姑息性胆管—十二指肠T管架桥内引流术，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例中，男25例，女7例，年龄48～73岁，平均52.9岁，病程1周～2个月。入院时均有皮肤、黏膜黄染，厌食、乏力等表现，其中并畏寒发热18例，上腹痛13例，皮肤瘙痒12例，灰白大便8例，肝肿大12例。生化检查血清总胆红素最高达720μmol/L，最低37μmol/L，ALT最高408IU/L，r-GT均>50IU/L。32例均行B超及CT检查，12例行MRI检查，均显示肝内和(或)肝外胆管扩张。
1.2 临床诊断
壶腹周围癌23例，胆管中下段癌6例，胆囊癌压迫胆管1例，高位胆管癌2例。
1.3 引流方法
打开腹腔，暴露出肝门胆管，探查癌肿侵及范围，了解癌肿上极距肝门处正常胆管长度，术中排除肿块切除的可能性，尽可能在远离癌肿近端部位切开胆管，探查胆管扩张程度。选择一合适的T型管，近端剪成半管，插入扩张的肝总管或左—右肝管，缝合切开部位的胆管，另一端在胆管外直接将十二指肠降部戳洞插入十二指肠，从而达到架桥引流减黄的目的，在其入口处双荷包固定引流管，若病人有胆道感染，术中胆管有炎症表现，需在肝门附近置引流管，以防术后胆瘘。
2 结果
全组病例术后仅1例出现胆瘘延期出院外，其余均恢复良好。术后每周2次抽血测定肝功能，绝大多数病人经有效引流后，于术后1周血清胆红素水平即下降50%，以后黄疸在1个月内进一步继续消退。经术后3～12个月随访，30例黄疸已消退，2例呈轻度黄疸，术后厌食、恶心、上腹不适症状明显改善。患者存活时间最短3个月，最长12个月。
3 讨论
非手术方法适用于术前已明确为不可切除性梗阻性黄疸的病人，或高龄及不能耐受手术的病人。非手术方法包括：①PTCD技术;②经内镜做鼻胆管外引流;③经内镜做胆管支架内引流。在非手术方法中，PTCD盛行于20世纪80年代，但随着这项技术的广泛开展也暴露出了许多缺点，如胆瘘，胆汁性腹膜炎，感染性胆管炎，大量胆汁、蛋白质、电解质的丧失，引流不畅，导管滑脱等;鼻胆管外引流也存在体液丧失、导管引流不畅、堵塞和导管滑脱等问题;虽然胆道支架内引流不存在体液丢失，但也有导管堵塞需要置换[1]。内引流术对延长恶性梗阻性黄疸病人生命及改善病人生活质量的效果比较理想。内引流的非手术方法包括经皮经肝置放记忆合金胆道支架内引流术及内镜下胆道支架内引流术。临床上有很多病人均需剖腹探查才能判断能否行切除术，对术中不能切除的病人亦有外引流术及内引流术的选择，外引流术包括经肝外引流术及经肝外胆管置管引流术，其不足同非手术方法。内引流术包括支架引流术及胆肠引流术，因不丢失胆汁，符合人体生理要求，术后病人生活质量较好[2]。
林擎天等[3]于1983年对T管架桥胆—肠内引流术作了报道。吴俊发等[4]用T管作内支架内引流术治疗18例恶性梗阻性黄疸病人，术后1个月黄疸基本消退，平均生存13个月，最长存活3年以上。笔者通过对本组病例治疗观察，认为：①保证胆汁持续有效地转流是减黄手术首先要考虑的问题，引流管应选择硅胶管为佳，管径视术中胆管扩张程度决定。胆管内应用硅胶管引流效果较好，可保持6个月～2年。我们采用的是一种韧性好，不易扭折压扁，内面光滑不易堵塞的高分子硅胶管。晚期梗阻性黄疸病人肝脏功能均有不同程度损害，胆汁中胆红素含量低，胆汁稀薄，所以在体内置入硅胶管可以较好地起到内引流作用。②放置引流管要找胆管至十二指肠的最短路径，中间部分要保持自然松弛，妥善缝合固定引流管很重要，在插入胆管端可用两针丝线缝合固定“T”管于胆管壁上，远端插入十二指肠尽量用双荷包缝合固定。③术前MRCP可提供T管架桥引流的可能性，一般胆总管下段、壶腹周围癌术后减黄效果比近端胆管癌好。胆管—十二指肠间置T管架桥引流的优点是创伤小，减黄效果满意，术后无严重并发症，对于全身情况较差，预计生存期较短者是比较合适的减黄措施。
本组病例术后均恢复较快，出院时病人心理上均认为已“治愈”，术后生活质量接近正常，生存期内未发生梗阻性黄疸相关并发症，显示本术式是对有适应证的恶性梗阻性黄疸的一种较好的姑息性减黄手术。术后应给予服用利胆、消炎、通便药物，如胆宁片、消炎利胆片均可;除有加速退黄外，还可促使胆汁稀薄，有利于其在导管内流通，也是一项重要措施。但是T管久置体内仍有潜在堵塞及发生胆管炎危险，故应掌握好适应证，只有病人全身情况差、行胆肠吻合术有较大困难或预计生存期较短者，才考虑施行本术式，如有可能，仍以胆肠吻合术减黄为佳。
多数恶性梗阻性黄疸病人就诊时病情已属晚期，失去根治性手术机会的病人如不予干预，多数将死于梗阻性黄疸导致的肝功能损害及胆管炎。本术式方法简单安全，术者容易掌握，引流可靠有效，又不丢失胆汁，而且能迅速退黄改善患者生活质量，对病人的精神也起到安慰作用，的确是一种简便、有效的胆道减压退黄、解除梗阻性黄疸的姑息性手术方法。
【参考文献】
[1]黄志强.胆道外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1993：159.
[2]康玉明,白宏宇,李昭宇.胆管—十二指肠T管架桥引流治疗恶性梗阻性黄疸10例体会[J].宁夏医学院学报,2007,29(3)：306.
[3]林擎天，朱汉民，何德安，等.胆—肠架桥内引流术治疗恶性梗阻性黄疸[J].中华外科杂志，1983，21(1)：45.
[4]吴俊发，陈昌泽，张建青，等.T管作支架内引流治疗不能切除肝门部胆管癌18例体会[J].中华肝胆外科杂志，1999，5(6)：411-412.
