老年患者腹腔镜胆囊切除术260例分析
发表时间：2010-08-10 浏览次数：367次
作者：王瑞军 宋志春 (内蒙古医学院第三附属医院普外科，内蒙古包头 014010)
【关键词】 腹腔镜胆囊;切除术
我院于2000年 1月 1日至2005年 1月 1日，对260例老年患者的胆囊良性病变行腹腔镜胆囊切除术(LC)，术后疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性 19例，女性241例，年龄60～88岁，病程 10天～30年，其中胆囊结石238例，胆囊息肉 22例，均经术前B超、术后病理证实。急性胆囊炎症期行LC者163例，择期行LC者97例。其中慢性萎缩性胆囊炎者43例，肥胖者(体重大于75公斤)28例，腹腔手术史者81例(上腹部12例，下腹部69例);合并冠心病、高血压者 72例，慢支、肺气肿者 43例，糖尿病者39例。
1.2 术前准备 术前有合并症的患者均经过对症治疗。高血压、冠心病者血压控制在20/13kPa以下，冠心病者经过对症治疗，一般症状消失;慢支、肺气肿患者戒烟、控制感染、锻炼肺功能;糖尿病患者血糖控制在12mmol/L以下。
2 方法及结果
本组在气管插管全麻下用三孔法行LC，取脐窝、剑突下、右肋缘下穿孔。术后放置腹腔引流管者 46例。手术时间 20～100min，平均 42min。术中出血 3～30mL，平均8mL。5例因胆囊周围广泛粘连而中转开腹，中转开腹率为1.9% 。术后4例发生胆漏，3例继发肺部感染，1例并发应激性溃汤，经过对症治疗后均全部治愈出院。住院时间4～12d，平均6.2d。
3 讨论
我国从1991年开展LC以来，因其具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等特点，已越来越多地应用于临床，适应证进一步扩大[1]。许多复杂类型的胆囊良性病变逐渐成为 LC的适应证。本组病历由于年龄大、并发症多、病程较长、全身状况较差，耐受手术的能力降低。所以，在术前认识到老年人LC的复杂性，作好充分的术前准备工作至关重要。LC术中应严格按以下操作：(1)进腹后，术者应首先了解胆囊与周围组织有无粘连及粘连情况，有粘连者应将粘连组织与肝下缘拉开，剥离，必要时用电凝钩分离粘连，充分显露胆囊。(2)急性炎症期的胆囊张力高，壁增厚，充血、水肿明显，可先穿刺减压，但应尽量避免胆汁漏入腹腔，造成污染。(3)准确辨认及解剖胆囊三角。紧贴胆囊壁分离，每次电钩钩取少量组织，确认无条状管道结构后，再切断，边分离边电切。在无张力情况下，再辨认胆管，了解解剖结构后，用钛夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，夹闭前应尽可能将结石推入胆囊内，防止其进入胆总管，造成术后梗阻，术中尽可能分离出胆囊动脉，若胆囊三角解剖困难，可逆行切除胆囊。本组5例均因胆囊三角解剖困难，为保证手术安全而中转开腹。冯来运等[2]认为复杂型胆囊手术中转开腹率较高，约为10～15%，且多为胆囊三角解剖困难引起。(4)剥离胆囊：由于胆囊因炎症反复发作出现壁增厚、变硬，解剖层次不清晰，应仔细剥离，且尽可能将胆囊与肝床保持一定张力，宁可破胆囊而不破肝脏。剥离后要仔细检查肝床有无慢性渗血及胆汁外渗，电凝肝床。(5)引流管的放置：引流管可起到观察和治疗的作用，只要无胆总管损伤，胆漏经充分引流是可以治愈的。本组46例因剥破胆囊及肝床时有少量慢性渗血及胆漏而放置引流管，引流管于48小时后复查B超未见明显异常而拔除。顾建萍[3]报告出血发生率为0.1% 。刘朝晖等[4]报告胆漏300mL/d以下有腹膜炎体征者也不需手术治疗，经充分引流可治愈。尽管LC具有上述优点，但是其手术并发症仍高于传统开腹胆囊切除术，且其并发症的严重性、危害性较大[1]。因此我们认为解剖胆囊及胆囊三角是LC成功的关键，解剖困难是中转开腹的重要原因之一，果断中转开腹可避免术后严重并发症的发生，是明智的选择而不是手术失败。此外，术前交代好病情也很重要。
参考文献
[1] 叶辉，季福.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防[J].肝胆胰外科杂志，2004，16 (1)：51-52.
[2] 冯来运，周骏.腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角分离困难因素及其对策[J].中国普通外科杂志，2004，13(2)：159-160.
[3] 顾建萍.腹腔镜胆囊切除术中常见并发症的分析[J].肝胆胰外科杂志，2004，16(3)：214-215.
[4] 刘朝晖，候小龙，朱智辉,等.胆囊切除术后胆漏的处理体会[J].肝胆胰外科杂志，2004，16(3)：209-210.
