内镜下乳头括约肌切开术的远期疗效观察及其并发症的相关危险因素分析

　　作者：樊 超，于 良，孙 昊 作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科 ，陕西西安 710061

　　【摘要】 目的 探讨内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)对胆总管结石、十二指肠乳头狭窄等疾病的治疗效果，并对术后出现的远期并发症的可能危险因素进行分析。方法 收集我院2005年1月至2006年12月间行EST治疗的158例患者的临床病例资料，对其中资料完整的103例患者进行资料统计分析。结果 出现远期(≥术后3月)并发症者13例，发生率为12.6%。其中，胆总管结石复发者8例，有6例伴随胆管炎反复发作;单纯胆管炎1例;出现结石性胆囊炎2例;胆管结石残留1例;慢性胰腺炎1例。结论 EST是治疗胆道梗阻的安全、可靠的方法。术前患者黄疸可能是引起远期并发症的危险因素。

　　【关键词】 括约肌切开术;内窥镜;胆总管结石;十二指肠乳头狭窄;远期并发症

　　and the risk factors for complicationsFAN Chao, YU Liang, SUN Hao

　　(Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital,

　　Medical School of Xian Jiaotong University, Xian 710061, China)ABSTRACT: Objective To evaluate the efficacy and safety of endoscopic sphincterotomy (EST) in treating common bile duct stone or strictive papillitis, and then analyze possible related risk factors for longterm complications after EST. Methods We made a retrospective study of 103 out of 158 patients who had EST from January 2005 to December 2006. Results In the 103 patients, there were 13 cases of longterm complications(≥3m after EST), the incident rate being 12.6%: recurrent calculus of common bile duct in 8 cases, combined cholangitis in 6; cholangitis in 1; acute calculus cholecystitis in 2; residual calculus in 1 case; chronic pancreatitis in 1 case. Conclusion Endoscopic papillosphincterotomy is an effective and safe way to treat biliary tract obstruction. Preoperative jaundice may be the risk factor inducing longterm complications after EST.

　　KEY WORDS: sphincterotomy; endoscope; common bile duct calculus; duodenal papillary stenosis; longterm complication

　　近年来，随着内镜技术的发展，内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)被越来越多地应用于梗阻性黄疸的诊断和治疗中，其中对胆总管结石和胆管下端炎性狭窄的治疗效果更是得到了一致的肯定。尽管EST这项技术有不可比拟的优势，但它仍会导致许多并发症的发生。目前有关EST术后短期并发症(0～3个月)的报道相对较多，而国内有关远期并发症的报道甚少。本研究现通过对我院近两年来行EST手术治疗患者的长期随访，对EST远期疗效进行评估，并对可能引起术后远期并发症的危险因素进行分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院2005年1月～2006年12月行EST手术患者共158例。跟踪回访至2007年8月，观察时间8～32个月。失访41例，死亡5例，死亡率4.3%;9例回访患者系门诊治疗者，术后资料记录不全被剔除研究之外。103例随访资料完整的患者，男40例，女63例，年龄16～94岁，平均(54.46±14.22)岁。其中诊断为十二指肠乳头狭窄患者6例，剩余均诊断为胆总管结石而行EST术。术前有显著黄疸者40例，急性胆管炎19例，胆源性胰腺炎16例，伴发十二指肠憩室患者16例。EST术前有胆囊切除术史者72例，其中22例同时行胆管探查、T管引流术。

　　1.2 手术设备 采用OlympusJFIT30型纤维十二指肠镜，JF240、TJF240型电子十二指肠镜，PSD10型电刀，EREBICC200型电刀，各式乳头切开刀，乳头扩张球囊，斑马导丝，取石网篮，球囊，鼻胆管。

　　1.3 手术方法 术前常规准备，术中均先行胰胆管造影，根据具体情况采用不同的手术方式。十二指肠乳头狭窄患者单纯行乳头切开术;胆管结石患者结石直径在1cm左右的均可用网篮取出，直径更大的结石，可以先行网篮套石粉碎后逐一取出;并发结石性胆囊炎的胆管结石患者在行EST术后3d内行LC手术。术后常规治疗。

　　1.4 统计学处理 统计学处理基于SPSS13.0统计软件包来实现。远期并发症与危险因素之间的关系分析采用Logistic回归方法(具体赋值见表1)。计数资料描述采用百分比表示，统计分析采用卡方检验。表1 EST术后长期并发症的21个可能危险因素与赋值

　　2 结 果

　　2.1 手术情况 103例患者均行EST手术。术中6例未取出结石，9例发现泥沙样结石，余88例成功取出结石，结石直径在0.1～2.2cm不等。10例第1次EST手术失败，其中5例行第2次EST切开成功;4例继续行开腹胆管切开取石、T管引流术;1例因伴有巨大十二指肠憩室于术后8d直接行Rouxeny吻合。

　　2.2 远期并发症 103例随访患者中，出现远期并发症者13例。其中：胆总管结石复发8例，6例伴发胆管炎;单纯胆管炎1例;结石性胆囊炎2例;胆管结石残留1例;慢性胰腺炎1例。胰腺炎患者术后多次入院行抑酸、抑酶、消炎等治疗，效果不佳，仍间断腹痛，不能正常进食;1例胆管结石复发、急性胆管炎患者行胆肠吻合术，术中发现大量泥沙状结石;2例胆管结石复发者再次行EST治疗;1例急性结石性胆囊炎患者行LC术。

　　2.3 统计分析结果 患者年龄、性别、术前是否并发黄疸、胆管炎、胰腺炎、生化指标、术前是否行胆囊切除、胆管探查术(是否有胆道的手术病史)、是否合并十二指肠憩室、胆管的直径大小、胆石的大小、乳头切开大小等EST术后远期并发症出现的可能危险因素，分为3组，分别和结果变量进行Logistic回归分析。结果显示，患者术前黄疸是唯一可能引起EST术后远期并发症的危险因素(表2～表4)。表2 患者术前的一般情况与EST术后远期并发症的Logistic回归分析表3 患者术前生化检查情况与EST术后远期并发症的Logistic回归分析表4 术中相关因素与EST术后远期并发症的Logistic回归分析

　　3 讨 论

　　EST被认为是一种简单易行的处理胆管结石及十二指肠乳头狭窄的方法，在临床中已得到广泛地应用。在并发黄疸、化脓性胆管炎和其他高危因素的患者，EST更是被广泛认可的首选手术方式。ANSELMI等[1]对并发急性胆管炎的胆管结石患者进行内镜引流或开腹手术治疗，结果发现，内镜治疗较传统手术有明显优势，可明显降低并发症发生率和死亡率。但是，EST作为一种侵入性微创治疗仍会导致许多术后并发症的出现。我们大致可以按术后并发症出现的时间早晚将其分为早期并发症(<3月)和远期并发症(≥3月)。EST早期并发症常常出现在手术后的24h内，常见的症状包括出血、穿孔、急性胆管炎、急性胰腺炎等[2]，发生率大致为6.3%～11%[3]，其原因主要与术者的操作技术相关[4]。EST术后的远期并发症主要有：逆行性胆管炎、胰腺炎、胆总管结石复发、术后胆道末端狭窄、胆道恶变等[5]。文献报道，EST术后平均随访8年，远期并发症的发生率为5.8%～18%;平均随访10年以上者为5.8%～24%[67]。这和我院患者EST术后并发症发生的比例相当(12.6%)。由于对EST手术患者长期预后的观察较为困难，目前相关的文献报道比较缺乏。术前患者黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎、十二指肠憩室、胆管结石的类型等都曾被作为导致EST术后远期并发症出现的危险因素研究过，但结论不尽统一。

　　本文对我院肝胆外科近两年来开展EST手术治疗的患者进行了跟踪回访，对文献上报道可能引起胆道并发症的危险因素进行了逐项统计分析。结果显示，除患者术前黄疸状态外，其他因素均非引起并发症出现的危险因素。但是，我们随后对直接胆红素按不同水平(1、2、3mg/dL)进行分层处理并进行Logistic分析，结果显示直接胆红素水平高低对EST术后远期并发症的发生与否并无影响。这种矛盾的结果可能与我们统计的病例样本数量较少和回访的时间相对较短有关(国外文献的随访时间大多在10年以上)，有待进行多中心、大样本、长时间的研究进一步证实。

　　事实上，远期并发症发生的根本原因在于十二指肠括约肌功能丧失导致的胆道感染和乳头切开部位瘢痕挛缩导致的乳头狭窄。十二指肠括约肌是胆管和十二指肠肠腔之间的一道关键屏障，具有抗肠液返流和维持胆肠正常压力梯度的功能。一旦Oddis括约肌被切开，胆总管的压力梯度就随之下降，肠腔内容物便逆流入胆管，从而造成了细菌的逆行感染，继之增加了结石复发的风险。MANDRYKA等[8]评估了EST手术对细菌定殖、胆总管慢性感染、胆管结石复发的影响，结果发现所有EST术后患者胆道内均有细菌的定殖，大多数为革兰氏阴性细菌，且都为多重细菌感染，细菌培养最常见的是大肠杆菌和肠球菌。而且，随着EST术后时间延长，胆总管的宽度、细菌培养的数量及细菌的毒性也随之增加。

　　由于EST术后胆道感染不可避免，许多人认为EST术后保留胆囊是导致远期并发症出现的危险因素之一。因为当胆管炎症波及胆囊时就会导致胆囊炎和胆囊结石形成;胆囊结石掉入胆总管后就会导致胆管结石复发。但是LAI等[9]研究发现，胆囊切除与否对患者在EST术后胆总管结石复发方面并没有明显的影响，因此认为预防性切除胆囊的做法是没有必要的，只有并发症确实出现后才可进行胆囊切除术。本组103例病例中31例在行EST术时胆囊存在，其中19例胆囊无病变，13例伴随胆囊结石。对于13例伴随胆囊结石患者，EST术后立即行腹腔镜胆囊切除术，术后无1例出现并发症。而19例胆囊正常患者仅行EST术，术后3例出现并发症，1例为胆管结石复发;2例出现胆囊结石，分别出现在术后16、18、24个月，其并发症出现率为15.8%。但是，两组统计分析无明显差异(Fisher确切概率法，P=0.253)。因此，我们有理由相信胆囊的存在并不会增加胆管结石的复发，相反还可以保证患者胆汁分泌的生理特点，减小术后消化系统的不适;同时，食物刺激引起胆囊收缩，胆汁大量的排泌还可起到胆道廓清的作用，从而有效的防止了结石的形成。

　　乳头切开部位瘢痕挛缩导致乳头再次狭窄，胆汁排泄通道受阻，并发症也会出现。由于乳头切开是瘢痕增生的直接原因，所以适当的切开方法和切口大小一直被认为是防止EST术后并发症出现的关键措施。对于十二指肠功能(紊乱)不全的患者,为了防止胆汁淤积和结石的形成，一般要求对Oddis括约肌进行彻底切开[6];而对于乳头狭窄的患者，则可进行乳头的中小切开。叶丽萍等[3]发现EST术后出血、穿孔与乳头切口过大有明显关系，切口越大，对乳头括约肌的破坏越大，发生并发症的机会就越多;同时，切口越大，也越容易产生肠内容物向胆道返流，引起胆管炎、胰腺炎甚至胆管癌的发生。所谓“中小切口”，指切口直径均小于乳头隆起的1/2～1/3。这样的切口既可以明显减少EST手术短期并发症的发生率，又可防止胆管内感染的发生。我中心行乳头切开的大小介于0.5～1.5cm之间，平均(0.9456±0.169)cm，我们认为切开的长度应以恰好拉出结石为度，对于过大的结石可先行网篮拉碎，切开通常不超过1.5cm，最远切至距与肠壁交界处约2～3mm，术后效果良好。

　　另外，不同病因的患者实施相同的切开长度，远期并发症发生率是不同的。这就解释了为什么单纯胆管结石的患者较十二指肠乳头狭窄患者EST术后出现急性胰腺炎和乳头(再)狭窄的发生率低[10]。这可能是由于：①乳头狭窄的患者大多合并括约肌功能失常，常规的乳头中小切开并不能完全解除胆汁引流不畅的症状;②乳头狭窄的患者切开后更容易形成局部的纤维组织大量增生，瘢痕挛缩，导致乳头再次狭窄;③乳头狭窄患者在针刀进入乳头时较困难，反复的电切和探查导致局部严重的黏膜损伤，增加了瘢痕组织生成。但是，我中心对不同病因的患者进行分组研究发现，十二指肠乳头狭窄患者8例，其中1例在术后8月结石复发，其并发症的发生率为12.5%，和本组单纯胆管结石患者的并发症发生率12.6%相比无显著差异(P=0.9)。这和文献报道的结果有所出入，其原因可能与样本量太小有关。

　　总之，患者术前黄疸可能是影响EST术后并发症出现的危险因素，其理论的可靠性还需进一步论证。引起远期并发症出现的根本原因为乳头括约肌功能的破坏，胆汁引流不畅;十二指肠细菌逆行感染，长期胆管炎症反复刺激胆道。从对我中心EST术后的病例回访的情况看，总体的手术疗效是比较满意的，EST可以作为不同原因导致的胆道梗阻的首选治疗方式。

　　【参考文献】

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　　[3]叶丽萍，林敏华，何赛琴，等. 中小切口的乳头括约肌切开术加鼻胆管引流在治疗胆总管结石中的价值 [J]. 中华消化内镜杂志, 2003, 20(5):336337.

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　　[10]LI ZH, CHEN M, LIU JK, et al. Endoscopic sphincterotomy in the treatment of cholangiopancreatic diseases [J]. World J Gastroenterol, 2005, 11(17):26782680.